Miocardiopatía chagásica: del signo de Romaña a la insuficiencia cardiaca y muerte súbita cardiaca
Investigadores colombianos y de la Cleveland Clinic Foundation publicaron en la edición del 22 de abril de 2021 de Pathogens, de Basilea, Suiza una extensa revisión sobre la Enfermedad de Chagas cuyo contenido queda resumido en el título de su texto: Miocardiopatía chagásica: del signo de Romaña a la insuficiencia cardiaca y muerte súbita cardiaca* del cuál se hará eco la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
La enfermedad de Chagas (EC o CD por sus siglas en inglés), o tripanosomiasis americana, representa la carga de enfermedad más alta de todas las enfermedades parasitarias en el hemisferio occidental.
Sin embargo, sigue siendo un diagnóstico desafiante, principalmente debido a una compleja interrelación huésped-parásito y un bajo reconocimiento fuera de América Latina (LATAM) a pesar de la migración masiva a países desarrollados en las últimas cuatro décadas y casi un siglo de investigación.
Aunque diferentes registros históricos indican que la EC estuvo presente desde la época precolombina, su primera descripción formal la realizó Carlos Chagas en 1908 durante una campaña contra la malaria para apoyar la construcción de una vía férrea en el estado de Minas Gerais, Brasil.
Identificó muchos insectos hematófagos grandes llamados triatominos que mordían a los individuos (particularmente en la cara) y luego se encontraban múltiples tripanosomas en el intestino posterior, si la víctima ya se hablaba parasitada.
Lo llamó Trypanosoma cruzi en honor a su mentor Oswaldo Cruz. Posteriormente, realizó la primera descripción clínica formal de la fase aguda y vinculó la infección con la aparición de manifestaciones crónicas. Se convirtió en un notable médico e investigador ya que descubrió una nueva enfermedad infecciosa y describió su patógeno, vector, huésped, manifestaciones clínicas y epidemiología.
La fase aguda de la infección suele ser asintomática, y aproximadamente el 5% de los pacientes presentan síntomas leves, como fiebre, malestar general y el característico edema unilateral de los párpados que se produce cuando el insecto pica cerca del ojo, también conocido como signo de Romaña.
Posteriormente, comienza la infección asintomática crónica, y alrededor del 50% de los pacientes permanecerán en esta fase, caracterizada por la ausencia de cualquier signo clínico.
Entre las manifestaciones a largo plazo en la fase crónica, la Ch-CMP es posiblemente la forma más grave de la enfermedad. Es una condición con una amplia gama de manifestaciones clínicas, que incluyen insuficiencia cardíaca, arritmias, bloqueo cardíaco de alto grado, tromboembolismo debido a aneurismas ventriculares y muerte súbita cardíaca (MSC).
En promedio, el 25 % de las personas con infección crónica desarrollan Ch-CMP, lo que la convierte en la principal causa de miocardiopatía no isquémica en LATAM.
La enfermedad suele estar restringida a regiones tropicales rurales y periurbanas, estrechamente relacionada con barrios de bajos ingresos. Sin embargo, la globalización reciente, la urbanización y el aumento de la migración han propagado la enfermedad a otras áreas inusuales, como América del Norte, Europa, Australia y Japón, lo que obliga a los trabajadores de la salud en estos lugares a ser más conscientes de esta afección.
Esta revisión tuvo como objetivo resumir la información más reciente sobre la epidemiología, patogénesis, presentación clínica, diagnóstico, detección y tratamiento de la EC, enfatizando la presentación clínica de Ch-CMP y los mecanismos que conducen a la MSC.
La aparente falta de interés de la comunidad médica internacional en esta enfermedad que antes se consideraba restringida geográficamente ha retrasado la investigación sobre la compleja relación huésped-parásito que determina la afectación miocárdica y su comportamiento diferencial con respecto a otras formas de miocardiopatía, en particular en lo que respecta a las estrategias de tratamiento.
Se han identificado múltiples mecanismos celulares y moleculares que contribuyen a las respuestas miocárdicas degenerativas, inflamatorias y fibróticas y justifican una mayor investigación para expandir el arsenal terapéutico e impactar la alta carga atribuida a la EC.
En conjunto, la disautonomía cardíaca, los trastornos microvasculares, el daño miocárdico mediado por parásitos y la lesión inmunomediada crónica son responsables de las manifestaciones clínicas de la enfermedad, que van desde la enfermedad asintomática hasta la afectación cardíaca y gastrointestinal grave.
Es crucial que los trabajadores de la salud comprendan mejor la transmisión de la EC y la dinámica de la enfermedad, incluido su comportamiento en las fases aguda y crónica, para tomar decisiones adecuadas y basadas en la evidencia con respecto a la enfermedad.
Ch-CMP se asocia con tasas de supervivencia más bajas que otras formas de miocardiopatía de gravedad similar. Se deben considerar opciones avanzadas, como los dispositivos de asistencia ventricular y el trasplante de corazón (TH por sus siglas en inglés), para pacientes cuya terapia médica ha fallado.
Los dispositivos auxiliares, como los dispositivos de asistencia del ventrículo izquierdo (LVAD por sus siglas en inglés), son una opción para los pacientes con Ch-CMP en etapa terminal, ya sea como puente para el trasplante o como terapia de destino.
No obstante, los datos publicados son escasos y la experiencia es mínima. Por lo tanto, no hay consenso sobre la mejor estrategia.
Moreira et al. fueron los primeros en sugerir el papel de LVAD como una opción de tratamiento valiosa para pacientes con Ch-CMP que evolucionan con insuficiencia cardíaca descompensada o shock cardiogénico.
En este caso, incluyeron a seis pacientes y obtuvieron resultados contrastantes concluyendo que esta estrategia puede considerarse como una valiosa opción de tratamiento para pacientes con miocardiopatía por enfermedad de Chagas que evolucionan con insuficiencia cardíaca descompensada o shock cardiogénico.
La experiencia con un corazón artificial total durante más de seis meses también ha sido reportada más recientemente por Ruzza et al., seguida de trasplante ortotópico exitoso.
El trasplante es la otra opción; sin embargo, representa un desafío en pacientes con EC por el riesgo de reactivación de T. cruzi en el contexto de inmunosupresión.
A día de hoy, existe una falta de consenso en cuanto al diagnóstico de episodios de reactivación en pacientes trasplantados.
El diagnóstico se puede realizar ante la aparición de síntomas sugestivos de EC (en forma de miocarditis, paniculitis, meningoencefalitis, nuevos nódulos cutáneos o incluso síntomas agudos como fiebre o ictericia), junto con la detección positiva de parásitos en sangre o líquido cefalorraquídeo mediante análisis PCR, o biopsia de tejido, incluida la biopsia endomiocárdica (EMB).
Debe documentarse un aumento de la parasitemia, detectado ya sea por técnicas parasitológicas directas o por PCR.
La técnica de PCR muestra suficiente sensibilidad (82%) para detectar una reactivación antes de que se desarrollen complicaciones.
El diagnóstico se puede establecer cuando una PCR reciente es positiva y el resultado anterior fue negativo, o si la prueba anterior mostró una parasitemia más baja que la actual.
Sin embargo, como los pacientes pueden mostrar PCR positiva en sangre, probablemente debido a la persistencia del parásito y la circulación sanguínea fortuita, el único criterio propuesto para el diagnóstico de reactivación son los resultados positivos secuenciales de PCR en sangre (al menos dos) de carga parasitaria creciente en EMB.
El valor de corte para la reactivación se ha considerado positivo para el ADN de T. cruzi cuando la carga parasitaria era >2,00 × 10−3 copias por reacción.
En algunos centros especializados se ha sugerido que un aumento de más de dos desviaciones estándar en la PCR cuantitativa se correlaciona con un incremento en la carga parasitaria, sugiriendo por tanto un proceso de reactivación.
Sin embargo, a día de hoy, esta práctica se basa en evidencia anecdótica y aún no ha sido probada. En casos asintomáticos, se deben considerar factores de riesgo, como un episodio de rechazo previo, la presencia de malignidad y cualquier otra condición inmunosupresora.
Se estudió la efectividad de la terapia profiláctica con benznidazol antes del TC en una cohorte de 53 pacientes en Brasil, los cuales fueron seguidos por un período de 18 años.
De estos pacientes, 18 recibieron tratamiento profiláctico y solo dos de ellos (11,1%) fueron diagnosticados de reactivación de EC.
Sin embargo, entre el grupo sin profilaxis, el 45,7% de ellos (16 pacientes) fueron diagnosticados de reactivación de EC. Por lo tanto, estos hallazgos sugieren que el uso de terapia profiláctica antes del trasplante podría reducir la incidencia de reactivación (OR = 0,12).
Sin embargo, se deben realizar ensayos aleatorios controlados adicionales que incluyan múltiples centros para estudiar más a fondo esta posible terapia y su régimen más adecuado.
Una vez que se diagnostican las reactivaciones, pueden tratarse fácilmente con benznidazol para prevenir el desarrollo de infecciones y morbilidades posteriores al trasplante. Estos hechos probablemente explican por qué, a pesar del alto riesgo de reactivación, estos pacientes parecen tener mejores posibilidades de supervivencia en comparación con los pacientes con otras formas de miocardiopatía.
Las tasas de supervivencia son de hasta el 83 %, 71 %, 57 % y 46 %, en los seguimientos de 1 mes, 1 año, 4 años y 10 años .
A pesar de los resultados satisfactorios de TC obtenidos en el tratamiento de Ch-CMP, la candidatura a cirugía y la disponibilidad de órganos en LATAM suponen un retraso importante para este tratamiento. Aunque hay evidencia de casos accidentales de donantes desconocidos positivos para EC, se ha documentado que el riesgo de transmisión de EC está en el rango de 15 a 22%, con un buen resultado con diagnóstico y tratamiento tempranos.
Dada la escasez de órganos, algunos programas y directrices de trasplante apoyan el uso de riñones e hígados de donantes con infección crónica, pero rechazan los intestinos y los corazones debido a una probabilidad del 75 % de transmisión alta de EC.
En estos casos, la profilaxis es controvertida, con datos limitados en la literatura, y no se recomienda.
Para monitorear el receptor de trasplante con CD potencial, se realiza un seguimiento de laboratorio (parasitemia) semanalmente hasta que se obtienen dos resultados negativos consecutivos posteriormente. También se solicita que realice un monitoreo periódico para la vida y el posterior al tratamiento, que incluye serología para detectar la seroconversión negativa que puede durar de meses a años, o nunca llega. La tasa de curación para CD/reactivación aguda en estos casos es del 80%.
En pacientes seleccionados, particularmente aquellos con hipertensión pulmonar severa debido a la regurgitación mitral funcional severa, se puede usar un clip mitral como una opción de puente para disminuir la gravedad de la disfunción de la válvula mitral y, en última instancia, la presión pulmonar para permitir que se alisten a los pacientes para trasplante.
El tratamiento para CH-CMP, especialmente en sus etapas avanzadas, es complejo. Se necesita más investigación con respecto a este tema. Sin embargo, hoy en día, las estrategias de puente parecen razonables, principalmente debido a su papel en la reducción de la resistencia vascular pulmonar para hacer que los pacientes sean elegibles para TC.
* Pino-Marín A, Medina-Rincón GJ, Gallo-Bernal S, Duran-Crane A, Arango Duque ÁI, Rodríguez MJ, Medina-Mur R, Manrique FT, Forero JF, Medina HM. Chagas Cardiomyopathy: From Romaña Sign to Heart Failure and Sudden Cardiac Death. Pathogens. 2021 Apr 22;10(5):505. doi: 10.3390/pathogens10050505. PMID: 33922366; PMCID: PMC8145478.
