Miocardiopatía cirrótica
Investigadores saudíes y egipcios realizaron una revisión sistemática y metaanálisis de la literatura disponible con el propósito de evaluar la prevalencia de la miocardiopatía que puede asociarse a la cirrosis hepática, en diversos enfoques diagnósticos, y publicaron sus observaciones en la edición de julio – agosto del Annals of Saudi Medicine*.
Esta revisión será comentada hoy en la NOTICIA DEL DÍA de CARDIOLATINA.
Para introducir el tema, los autores comenzaron señalando que la cirrosis hepática es una enfermedad progresiva caracterizada por fibrosis generalizada y la sustitución del tejido hepático funcional por nódulos, lo que provoca disfunción hepática.
La progresión de la cirrosis puede durar desde semanas hasta años y se ha convertido en un importante problema de salud mundial, ubicándose como la undécima causa principal de muerte en 2020 según la Organización Mundial de la Salud.
La lesión hepática crónica y el depósito anormal de colágeno contribuyen a la fibrosis, cuyo desarrollo se ve influenciado por diversos factores, incluida la causa subyacente de la enfermedad hepática.
A medida que la fibrosis avanza, pueden presentarse complicaciones como hipertensión portal, ascitis y hemorragia por varices, lo que indica una cirrosis descompensada.
Además, la pérdida de la función hepatocelular puede provocar ictericia, trastornos de la coagulación, hipoalbuminemia y encefalopatía portosistémica.
Una complicación de la cirrosis que a menudo se pasa por alto es la miocardiopatía cirrótica (MCC), una afección caracterizada por un estado circulatorio hiperdinámico que afecta la función cardiovascular.
La MCC se caracteriza por un compromiso de la contractilidad cardíaca y disfunción diastólica, que se presenta en pacientes cirróticos independientemente de la causa subyacente de la enfermedad hepática.
Si bien la función sistólica suele estar preservada en reposo, los pacientes presentan una respuesta inotrópica atenuada en condiciones de estrés, lo que puede tener implicancias durante procedimientos como la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS por sus siglas en inglés de transjugular intrahepatic portosystemic shunt) o el trasplante de hígado .
La fisiopatología de la miocardiopatía cirrótica (MCC) implica cambios estructurales y funcionales en el corazón, como la hipertrofia ventricular izquierda y el agrandamiento de las cavidades cardíacas, en ausencia de cardiopatía preexistente.
La disfunción hepática altera moléculas cardíacas clave, lo que provoca una disminución de la densidad de receptores β-adrenérgicos, un aumento de la relación colesterol-fosfolípidos en la membrana de los cardiomiocitos y la alteración de las proteínas contráctiles.
Estos cambios resultan en una alteración de la fluidez de la membrana, lo que altera la función del receptor y afecta a los canales de calcio y potasio de tipo L, lo que conduce a potenciales de acción prolongados y anomalías del intervalo QT.
Además, la desregulación de los canales de Na+/Ca2+ contribuye a una afluencia excesiva de calcio , que puede desencadenar la apoptosis de los cardiomiocitos.
Estas alteraciones, combinadas con anomalías en el colágeno y la titina, provocan hipertrofia ventricular izquierda excéntrica y disfunción diastólica.
Varios mecanismos subyacen al desarrollo de la MCC.
Uno de ellos es la disminución de la respuesta cardíaca debido a defectos en la señalización del receptor β-adrenérgico, que se produce como resultado de la hiperactividad simpática prolongada y los altos niveles de noradrenalina.
Esta estimulación crónica reduce la función β-adrenérgica, lo que provoca daño a los miocitos.
Otro mecanismo implica sustancias cardiodepresoras como el óxido nítrico (NO) y el monóxido de carbono (CO).
Investigaciones recientes también destacan el papel del intercambiador Na+/Ca2+ en la patogénesis de la MCC.
Las anomalías en este intercambiador provocan una entrada excesiva de calcio, lo que contribuye a la apoptosis de los cardiomiocitos.
La relación entre la hiperactividad simpática y el aumento de citocinas inflamatorias, como la interleucina-6 (IL-6), la interleucina-8 (IL-8), el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) y el factor de crecimiento transformante beta (TGF-β), también podría influir en el desarrollo de la miocardiopatía, ya que el TGF-β estimula la vía de la proteína quinasa activada por mitógenos (MAPK) y promueve la apoptosis de los cardiomiocitos.
Si bien no se comprenden completamente los mecanismos exactos que subyacen a la disfunción diastólica en la MCC, se cree que las alteraciones en la estructura del colágeno, la retención de sodio y la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) contribuyen a este aspecto de la enfermedad.
Además, la retención de sal y agua en la cirrosis puede exacerbar la disfunción diastólica .
Con el tiempo, se han propuesto diversos criterios diagnósticos para optimizar la detección de la miocardiopatía cirrótica y minimizar los falsos positivos y negativos.
Los criterios más utilizados son los del Congreso Mundial de Gastroenterología (Montreal, 2005), la Sociedad Americana de Ecocardiografía (ASE, 2009) y el Consorcio de Miocardiopatía Cirrótica (CCC, 2019).
Los criterios de Montreal se centran principalmente en la fracción de eyección y las medidas de disfunción diastólica, mientras que las guías de la ASE hacen hincapié en la función diastólica del ventrículo izquierdo.
Las del CCC evalúan tanto la disfunción sistólica como la diastólica con parámetros más específicos.
A manera de síntesis vale decir que la miocardiopatía cirrótica (MCC) es una disfunción cardíaca asociada a la cirrosis hepática; sin embargo, no existe consenso sobre criterios diagnósticos estandarizados.
El objetivo de los autores fue evaluar la prevalencia de la MCC mediante diversas guías.
Una búsqueda sistemática en cuatro bases de datos (PubMed, Embase, Google Scholar y EBSCO) identificó estudios observacionales que informaban sobre la prevalencia de MCC en pacientes cirróticos según tres criterios: el Congreso Mundial de Gastroenterología (Montreal, 2005), la Sociedad Americana de Ecocardiografía (ASE, 2009) y el Consorcio de Miocardiopatía Cirrótica (CCC, 2019).
Se realizó un metaanálisis de efectos aleatorios y análisis de subgrupos con R Studio.
Se analizaron setenta y seis estudios con 7445 pacientes.
La prevalencia global de MCC agrupada fue del 48 % (IC del 95 %: 44-52 %, I² = 97 %).
La prevalencia más alta se obtuvo con Montreal 2005 (51 %), seguido de ASE 2009 (45 %) y CCC 2019 (45 %).
CCC 2019 identificó mejor la MCC en cirrosis en etapa temprana (Child-Pugh A), mientras que Montreal 2005 mostró mayor sensibilidad en etapas avanzadas (Child-Pugh C).
Child-Pugh A es una clasificación que indica que el hígado tiene algún daño, pero está funcionando normalmente, lo que se considera una cirrosis compensada.
En la escala de Child-Pugh, una puntuación de 5 a 6 indica una clasificación de Child-Pugh A.
Esta clasificación se utiliza para evaluar la gravedad de la enfermedad hepática crónica, principalmente la cirrosis, y para predecir el pronóstico del pacientente.
Poniendo en debate los observaciones realizadas, los autores señalaron que la prevalencia de MCC es variable en la literatura debido a la presencia de múltiples definiciones y criterios diagnósticos que tenían diferentes parámetros para evaluar disfunciones tanto diastólicas como sistólicas.
En este estudio egipcio-saudí, el objetivo fue evaluar la prevalencia general de MCC según los criterios diagnósticos disponibles: Montreal 2005, ASE 2009 y, finalmente, los criterios CCC 2019.
El estudio demostró una prevalencia combinada de MCC del 48 %, y que esta prevalencia es mayor al utilizar los antiguos criterios de Montreal 2005 (51 %), en comparación con el 45 % al utilizar los criterios más recientes, que incluyen tanto los criterios ASE 2009 como los más recientes CCC 2019.
La alta prevalencia agrupada de MCC podría atribuirse a la mayor proporción de estudios que utilizaron los criterios de Montreal 2005 en el metaanálisis actual.
La justificación para una mayor prevalencia de MCC en Montreal 2005 puede atribuirse a su bajo umbral para diagnosticar disfunción diastólica y sistólica según los siguientes factores: la disfunción diastólica basada en Montreal 2005 depende de la relación E/A, que se ve afectada en gran medida por el estado del volumen y la frecuencia cardíaca, y ambas pueden variar significativamente en pacientes hepáticos.
Por ejemplo, el uso de diuréticos y paracentesis que disminuyen la sobrecarga de volumen pueden mejorar la relación E/A, y el deterioro de la condición hepática y la sobrecarga de volumen la empeoran.
Esto está respaldado por el hallazgo de los autores donde se encontró que los criterios de Montreal 2005 tienen un 27 % más de probabilidades de diagnosticar MCC en pacientes con cirrosis hepática avanzada (Child-Pugh clase C) que probablemente tiene sobrecarga de volumen en comparación con los criterios CCC 2019.
De manera similar, la disfunción sistólica basada en los criterios de Montreal 2005 se basa en un valor de corte de fracción de eyección más alto (55%) en comparación con solo (50%) en el caso de los criterios CCC 2019, lo que explica aún más la mayor prevalencia de CCM basada en estos criterios.
Por otro lado, los criterios ASE 2009 y los recientes criterios CCC 2019 utilizaron parámetros más sensibles para diagnosticar disfunciones tanto diastólicas como sistólicas, son más específicos y están menos afectados por el estado del volumen o la hiperactividad simpática, lo que justifica los hallazgos de una prevalencia general más baja de MCC agrupada al utilizar estos criterios más nuevos en comparación con los criterios de Montreal 2005.
Esto se ve respaldado además por el hallazgo de que los criterios CCC 2019 fueron significativamente más efectivos que los criterios de Montreal 2005 en aproximadamente un 159 % para diagnosticar MCC en pacientes con grados leves de cirrosis hepática clasificados como Child-Pugh clase A.
El poder discriminatorio de los criterios CCC 2019 depende de la utilización de la e’ (velocidad anular mitral diastólica temprana) para diagnosticar la disfunción diastólica, que es relativamente independiente del volumen.
Además, para diagnosticar la disfunción sistólica, los criterios CCC 2019 incluyeron la medición de la deformación longitudinal global (GLS), que refleja la deformación del tejido miocárdico y detecta daño miocárdico subclínico incluso con valores de fracción de eyección normales.
Se requiere más investigación para evaluar la prevalencia exacta de MCC entre los diversos grados de cirrosis hepática e investigar la correlación entre MCC y diversas causas etiológicas de cirrosis hepática.
Los resultados aquí observados indicaron que la MCC es más común en pacientes con enfermedad hepática avanzada, especialmente cuando se utilizan criterios de diagnóstico más antiguos como las directrices de Montreal y ASE.
Un estudio encontró que casi el 60% de los pacientes cirróticos tenían disfunción diastólica ventricular izquierda (DDVI), y su gravedad aumentaba a medida que empeoraba la enfermedad hepática.
El estudio utilizó ecocardiografía Doppler y reveló que mientras que la DD leve (estadio 1) se observó en todas las clases de Child Pugh, la DD avanzada (estadio 2) fue significativamente más frecuente en pacientes con cirrosis terminal (clase C de Child Pugh).
También identificaron la edad avanzada (>53 años) y la enfermedad hepática grave (clase C de Child Pugh) como factores de riesgo clave para la DD, destacando cómo tanto el envejecimiento como la cirrosis contribuyen a la disfunción cardíaca.
De manera similar, Salari et al. encontraron una fuerte conexión entre la disfunción diastólica y la gravedad de la enfermedad hepática.
En su estudio de pacientes cirróticos no alcohólicos, el 51% presentó DD, con una prevalencia que aumentó de la clase A de Child Pugh a la clase C.
La DD leve fue especialmente común en la cirrosis avanzada, probablemente debido a la duración prolongada de la enfermedad, el envejecimiento y los efectos sistémicos como la circulación hiperdinámica y la rigidez miocárdica.
También observaron que la DDVI fue más común en mujeres, posiblemente debido a diferencias hormonales.
Estos hallazgos resaltan la importancia de las evaluaciones cardíacas rutinarias en pacientes cirróticos, especialmente aquellos de edad avanzada o con enfermedad hepática grave, para ayudar a prevenir complicaciones durante procedimientos como el trasplante de hígado o la colocación de TIPS.
Hasta donde se sabe, el trabajo actual es el primero en evaluar sistemáticamente la prevalencia de MCC utilizando tres de los criterios de diagnóstico más ampliamente reconocidos.
Antes de este trabajo, solo dos estudios observacionales de Razpotnik et al. y Karagiannakis et al. habían comparado la prevalencia de MCC utilizando estos criterios, lo que proporcionó información valiosa pero limitada sobre cómo pueden variar los enfoques de diagnóstico y sus implicaciones clínicas.
El primer estudio de Razpotnik et al. evaluó prospectivamente a 122 pacientes cirróticos e informó tasas de prevalencia de MCC del 67,2 %, 55,7 % y 35,2 % utilizando los criterios de Montreal, CCC y ASE, respectivamente.
Los autores sugirieron que las diferencias en la prevalencia podrían atribuirse a umbrales variables y enfoques metodológicos en los criterios.
Específicamente, los criterios de Montreal, que se basan en parámetros dependientes de la carga, como la relación E/A y el tiempo de desaceleración, probablemente sobreestimaron la disfunción diastólica (prevalencia del 64,8 %) en el contexto de la circulación hiperdinámica asociada a la cirrosis.
Por el contrario, las guías CCC de 2019, que integran imágenes de deformación (p. ej., GLS) y marcadores diastólicos más estrictos (como la velocidad e’ septal y el volumen auricular izquierdo), identificaron una prevalencia más alta de disfunción sistólica (53,3 %) pero redujeron significativamente el diagnóstico de disfunción diastólica (7,4 %).
Razpotnik et al enfatizaron que estas discrepancias reflejan filosofías diagnósticas en evolución: los criterios centrados en la hepatología (Montreal/CCC) son más sensibles a cambios cardíacos sutiles, mientras que las guías de cardiología (ASE) están diseñadas para una mayor especificidad, lo que potencialmente pasa por alto la MCC en etapa temprana.
El segundo estudio observacional incluyó a 90 pacientes cirróticos y observó una variabilidad aún mayor en el diagnóstico de MCC.
Las tasas de prevalencia de DDVI fueron del 80 %, 40 % y 11,1 % según los criterios de Montreal, ASE y CCC, respectivamente.
De forma similar a esos hallazgos y a los de Razpotnik et al., los autores observaron que los criterios de Montreal, que se basan en parámetros sensibles a la precarga, inflaron la prevalencia de disfunción diastólica.
Por el contrario, los umbrales más estrictos de los criterios CCC de 2019 (p. ej., e’ septal <7 cm/s, velocidad de TR >2,8 m/s) excluyeron los casos considerados patológicos según las guías anteriores.
Karagiannakis et al. también señalaron que la gravedad de la DDVI se correlacionaba con la progresión de la enfermedad hepática, como lo indica la puntuación Child-Pugh.
Sin embargo, encontraron que los criterios CCC de 2019 no vinculaban la DDVI con la etiología ni el estadio de la enfermedad hepática, lo que sugiere que los cambios hemodinámicos sistémicos, más que la patología hepática en sí, podrían ser el principal factor desencadenante de la disfunción cardíaca.
El estudio también destacó el valor limitado de la prueba de esfuerzo con dobutamina para detectar disfunción diastólica latente, aunque fue útil para identificar deterioro sistólico, con una prevalencia del 4,5% observada después de la prueba de esfuerzo.
Este estudio se vio limitado por el alto nivel de heterogeneidad observado entre los estudios incluidos, incluso después de realizar análisis de subgrupos basados en criterios diagnósticos y la clasificación de Child-Pugh.
Esta variabilidad puede atribuirse a varios factores, incluyendo las diferencias en las características poblacionales (como edad, sexo y etnia) entre los estudios, así como la variabilidad en la etiología subyacente de la cirrosis.
Además, no se pudo determinar la prevalencia de disfunciones sistólicas y diastólicas entre los estudios incluidos, ya que dichos datos no se proporcionaron en la mayoría de los estudios.
En conclusión, la prevalencia de MCC fue menor al evaluarse con las guías más recientes de la ASE 2009 y la CCC 2019, en comparación con los criterios anteriores de Montreal 2005.
Cabe destacar que las guías ASE 2009 y CCC 2019 mostraron mayor sensibilidad para detectar MCC en las etapas iniciales de la cirrosis hepática, mientras que los criterios de Montreal 2005 identificaron principalmente CCM en la enfermedad más avanzada.
Las investigaciones futuras deberían centrarse en esclarecer la prevalencia real de MCC en todas las etapas de la cirrosis e investigar su relación con diferentes causas subyacentes de insuficiencia hepática.
* Ewid M, Alsagaby S, Al-Ruqi A, Al-Shamikh O, Aljohani A, Bourgleh MS, Safwana M. Cirrhotic cardiomyopathy: a systematic review and meta-analysis of prevalence across various diagnostic approaches. Ann Saudi Med. 2025 Jul-Aug;45(4):270-293. doi: 10.5144/0256-4947.2025.270. Epub 2025 Aug 7. PMID: 40753465.
