Miocardiopatía diabética
Un artículo de revisión, escrito por investigadores chinos que abordó el tema del fenotipo clínico y práctica de la Miocardiopatía diabética fue publicado en la edición del 7 de diciembre de 2022 de Frontiers in Endocrinology de Lausanne* será el tema que abordará hoy la NOTICIA DEL DÍA.
La prevalencia actual de diabetes mellitus (DM) es de 463 millones, el 9,3% de la población mundial.
En este vasto grupo, la insuficiencia cardíaca (IC) ha surgido como la complicación cardiovascular más frecuente de la diabetes.
Mientras tanto, los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DT2) tienen más probabilidades de ser hospitalizados y reingresados por IC y tienen un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular y por todas las causas que aquellos sin diabetes e IC; esto puede deberse a que la DM a largo plazo conduce a cambios patológicos que contribuyen al desarrollo y progresión de la IC, incluidos cambios estructurales, funcionales y metabólicos del miocardio, independientemente de los procesos de isquemia miocárdica o enfermedad aterosclerótica.
Esta entidad clínica distinta fue propuesta por primera vez por Lundbaek en 1954 como una cardiopatía diabética independiente de la hipertensión y la enfermedad de las arterias coronarias (EAC) que comúnmente coexisten con la DT2.
En 1972, la existencia de MCD se confirmó a través de hallazgos patológicos post mortem en cuatro pacientes con diabetes que manifestaron síntomas de IC, y la MCD se validó como una entidad distinta.
Bertoni et al. realizaron un gran estudio de casos y controles a nivel nacional en los Estados Unidos en 1995, que confirmó una asociación entre la miocardiopatía idiopática no isquémica y la diabetes.
Después de estos estudios iniciales, MCD ganó una mayor atención por parte de epidemiólogos y médicos.
A pesar del rápido aumento en el número de estudios preclínicos y clínicos sobre la miocardiopatía diabética en las últimas décadas, st proceso evolutivo sigue sin estar claro.
Como resultado, no se ha llegado a un consenso sobre los enfoques preventivos o terapéuticos más efectivos para la miocardiopatía diabética.
Por esta razón, esta revisión resume los recientes logros teóricos y clínicos para comprender mejor esta controvertida enfermedad.
La miocardiopatía diabética (MCD) es una afección fisiopatológica de cambios en la estructura y función cardíaca en pacientes diabéticos sin enfermedad arterial coronaria, hipertensión y otros tipos de enfermedades cardíacas.
La MCD no es infrecuente en personas con diabetes, lo que aumenta el riesgo de insuficiencia cardíaca. Sin embargo, el tratamiento es escaso y el pronóstico es malo.
Desde 1972, se ha realizado un estudio clínico tras otro sobre esta entidad. Sin embargo, el fenotipo complejo de MCD aún no se ha revelado por completo.
Este dilema dificulta el ritmo de comprensión de su esencia y dificulta la realización de investigaciones clínicas o básicas penetrantes.
Esta revisión resume la literatura sobre MCD en los últimos 40 años y analiza su perspectiva general, la fase de progresión, los indicadores clínicos potenciales, los criterios de diagnóstico y detección, y los ensayos controlados aleatorios relacionados para comprenderla mejor.
Aunque los fármacos cardiovasculares convencionales (IECA, ARB y β-bloqueadores) se utilizan ampliamente en la población diabética, falta evidencia sobre la eficacia clínica en la MCD.
Pero es probable que los nuevos fármacos para la insuficiencia cardíaca desempeñen un papel importante en la ICFEr inducida por MCD en un futuro próximo.
Grandes estudios han demostrado que los pacientes con el uso combinado de nuevos medicamentos (ARNi, β-bloqueador, MRA y SGLT2i) pueden demorar de 2,7 años a 8,3 años sin morir por enfermedad cardiovascular o la primera hospitalización por insuficiencia cardíaca. y aumentar la esperanza de vida de 1,4 años a 6,3 años en comparación con las terapias convencionales.
En particular, tres grandes cohortes tenían cada una más del 30 % de pacientes con DM, lo que presagia un futuro prometedor para estos agentes en la DM.
Sacubitrilo/valsartán inhibe la neprilisina a través de su metabolito activo sacubitrilo y, al mismo tiempo, bloquea el receptor de angiotensina II tipo 1 a través de valsartán, que desempeña un papel antiinsuficiencia cardíaca.
Sacubitrilo/valsartán redujo el NT-proBNP en mayor medida que valsartán a las 12 semanas y fue bien tolerado en pacientes con IC-FEp.
Y el beneficio de sacubitrilo/valsartan es para todos los grupos de edad de 18 a 96 años. Sin embargo, en pacientes con HFpEF (EF ≥45%), sacubitrilo/valsartán no redujo significativamente las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca o la mortalidad cardiovascular.
Inesperadamente, los investigadores también encontraron un efecto beneficioso de sacubitrilo/valsartán en el control de la glucemia. En pacientes con diabetes e HFrEF inscritos en el estudio PARADIGM-HF, se observaron reducciones a largo plazo en HBA1C y retraso en el inicio de la terapia hipoglucemiante oral .
Vericiguat, aprobado por la FDA de EE. UU. en 2021, es el primer agonista de la guanilato ciclasa (GCs) soluble para el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva sintomática.
Los pacientes con ICFER crónica que recibieron vericiguat tuvieron una menor incidencia de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca que los que recibieron placebo.
Sin embargo, en pacientes con HFpEF descompensada, el tratamiento con vericiguat durante 24 semanas no mejoró la tolerancia a la actividad ni la calidad de vida, que se midieron mediante KCCQ) (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire.)
El perfil de seguridad y tolerabilidad de vericiguat fue bueno cuando sacubitrilo/valsartán se usaron juntos durante al menos 3 meses, lo que sugiere que la combinación puede proporcionar un beneficio adicional.
La frecuencia cardíaca elevada en reposo es un factor de riesgo de malos resultados en la insuficiencia cardíaca. cuando la frecuencia cardíaca es ≥70 latidos/min, el riesgo de resultados cardiovasculares aumenta en pacientes con CAD y LVSD (Left Ventricular Systolic Dysfunction).
Esto despertó el interés de los científicos por la ivabradina, un fármaco que reduce la frecuencia cardíaca. Se demostró que la ivabradina es eficaz y segura en pacientes con HFrEF, independientemente del estado de la diabetes, y redujo significativamente el criterio principal de valoración compuesto (PCE) en pacientes diabéticos y no diabéticos.
Sin embargo, un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo encontró que la reducción de la frecuencia cardíaca con ivabradina no mejoró los resultados en pacientes con HFpEF
Omecamtiv mecarbil es el primer activador potente de la miosina cardíaca que puede activar específicamente la estructura de la miosina cardíaca S1.
Un informe preclínico ha demostrado que aumenta la contractilidad miocárdica sin aumentar el consumo de oxígeno del miocardio, y en ensayos clínicos mejoró la tasa compuesta de eventos de insuficiencia cardíaca o muerte por causas cardiovasculares.
La mejora de la función cardíaca por Omecamtiv también fue muy significativa. El tratamiento con Omecamtiv durante 20 semanas mejoró directamente la deformación miocárdica del VI en pacientes con HFrEF, lo que significa que mejoró la GLS (Global longitudinal strain) en aproximadamente un 0,8 % y también mejoró el GCS (Global Coma Score), al tiempo que redujo la frecuencia cardíaca y las concentraciones de NT-proBNP, aumentando y revirtiendo significativamente el tiempo de eyección sistólica, el volumen sistólico
Se ha informado remodelación del VI. Cada mejora del 1 % en GLS se asocia estadísticamente con una reducción del 24 % en el riesgo de hospitalización y muerte por IC.
Además, omecamtiv también provoca una pequeña reducción de la frecuencia cardíaca.
Desafortunadamente, omecamtiv no mejoró la capacidad de ejercicio en comparación con el placebo durante un período de 20 semanas en pacientes con HFrEF crónica.
Aparte de esos, algunos medicamentos cardiovasculares no clásicos parecen mostrar un potencial diferente.
El papel crítico de las citoquinas inflamatorias en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares en individuos con y sin diabetes está bien establecido.
Un estudio ha demostrado que el tratamiento con trimetazidina podría mejorar significativamente la función cardíaca y la tolerancia física, junto con una reducción de la inflamación, pero no pudo explicar si existe una relación entre la inflamación y el resultado.
Otro estudio encontró que el sildenafil podría controlar la progresión de la MCD al enfocarse en la IL-8 a nivel sistémico y celular.
Un estudio anterior también había demostrado que el sildenafil podría lograr su efecto antirremodelador al reducir la hipertrofia concéntrica del VI en pacientes con MCD temprana.
Además, se ha demostrado que un antagonista de los receptores de aldosterona, la espironolactona, no mejora los cambios de la MCD en la estructura miocárdica y la función diastólica.
De acuerdo con los resultados de la investigación de medicamentos existentes y las pautas de IC, se resume un algoritmo terapéutico.
Hasta la fecha, ningún fármaco puede mejorar ni el problema de supervivencia a largo plazo causado por la HFpEF ni la limitación del ejercicio en pacientes con IC.
Para empeorar las cosas, ningún fármaco trata de forma independiente la MCD como una función principal.
En conclusión, como complicación de la DM, la MCD se ha estudiado durante 50 años. La vasta acumulación de conocimiento ha pintado el contorno de la MCD para que los humanos puedan pasar por alto el panorama de los fenotipos clínicos.
Se necesitan más estudios clínicos observacionales para mejorar continuamente los rincones no descubiertos de MCD, corregir los resultados de estudios anteriores y explorar indicadores que puedan usarse para un diagnóstico preciso. Los criterios de detección aún deben definirse más, lo cual es vital para encontrar poblaciones de alto riesgo.
Sin embargo, es gratificante que se hayan establecido los criterios de diagnóstico, lo que permite el enfoque real en la implementación de estudios de intervención clínica en esta entidad, incluso si el umbral es alto. La acumulación de investigación sobre ella es significativa.
Cuando se logre el desarrollo de medicamentos seguros y efectivos para la miocardiopatía diabética, si se combina con diabetes afectará la clasificación, el diagnóstico y el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y cambiará el dilema de que el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardíaca con diabetes es peor que el de los pacientes con insuficiencia cardíaca sola. Y el amanecer finalmente llegará.
* Zhao X, Liu S, Wang X, Chen Y, Pang P, Yang Q, Lin J, Deng S, Wu S, Fan G, Wang B. Diabetic cardiomyopathy: Clinical phenotype and practice. Front Endocrinol (Lausanne). 2022 Dec 7;13:1032268. doi: 10.3389/fendo.2022.1032268. PMID: 36568097; PMCID: PMC9767955.
