Miocardiopatía inducida por olanzapina: ¿una imitación de la miocardiopatía por obesidad?
Investigadores que se desempeñan en Piedmont, un Hospital privado sin fines de lucro ubicado en el centro de Augusta, Georgia, en la Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern de Chicago y en el Advocate Illinois Masonic Medical Center de Chicago, EE. UU., publicaron en la edición de mayo de 2024 del Clinical Cardiology, un artículo de revisión que se propuso responder la inquietud acerca de si la miocardiopatía inducida por el antipsicótico olanzapina representaba una emulación de la producida por obesidad*.
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Manifiestan los autores que la llegada de los antipsicóticos en los años 1950 representó un punto de inflexión significativo en el tratamiento de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, introduciendo así una nueva era de posibilidades terapéuticas.
A pesar de los notables avances en el manejo de estas afecciones, la eficacia de los antipsicóticos a menudo está limitada por sus efectos adversos.
Así, la miocardiopatía es una complicación rara pero reportada de los antipsicóticos, con unos pocos casos documentados en la literatura.
Aunque la miocardiopatía de este origen se ha reportado con mayor frecuencia, existe un riesgo de miocarditis asociado con los antipsicóticos de primera generación como el haloperidol y la flufenazina.
La olanzapina, un antipsicótico atípico que pertenece a la clase de las tienobenzodiazepinas, ha ganado un uso generalizado debido a su seguridad percibida en comparación con su predecesora, la clozapina.
En los últimos años, ha experimentado un aumento en su uso para el tratamiento de síntomas psiquiátricos negativos debido a su perfil de efectos secundarios más favorable en comparación con los antipsicóticos de primera generación, con un menor riesgo de efectos secundarios extrapiramidales.
Sin embargo, tiene el potencial de causar efectos secundarios hematológicos potencialmente mortales, como la agranulocitosis.
Se prescribe comúnmente para el tratamiento de la esquizofrenia resistente a múltiples fármacos, la agitación grave aguda y el trastorno bipolar conductual.
Existe una creciente preocupación con respecto a la posible asociación entre su uso y resultados cardiovasculares adversos, particularmente el desarrollo de miocardiopatía y anomalías de la conducción.
Aunque los mecanismos precisos subyacentes a la miocardiopatía inducida por olanzapina siguen sin determinarse, las hipótesis implican alteraciones metabólicas como dislipidemia, resistencia a la insulina y efectos antagonistas sobre varios receptores, incluidos los receptores de histamina y adrenérgicos.
Además, se ha asociado con afecciones cardíacas y musculares graves, incluidas miocarditis y rabdomiólisis.
Aunque se considera comúnmente segura sobre el intervalo QT corregido, aún plantea riesgos relacionados con el aumento de peso y la salud cardiovascular.
Se han notificado casos de miocarditis y rabdomiólisis inducidas por olanzapina, incluso después de un tiempo considerable después del inicio del tratamiento.
La evidencia disponible sugiere que la incidencia de estos efectos deletéreos sobre el corazón, es relativamente baja.
Sin embargo, factores individuales del paciente, como las condiciones cardiovasculares preexistentes, pueden contribuir a su desarrollo.
A pesar del mecanismo poco claro, las alteraciones metabólicas resultantes del aumento de peso se han propuesto como una vía potencial para esta miocardiopatía, ya que el incremento de peso es un factor de riesgo independiente para las complicaciones cardiovasculares.
Graficando lo expresado, los autores señalan que en un estudio de 80 pacientes que tomaban olanzapina, 60 completaron el estudio y el 66,6% experimentó un aumento de peso de 1 a 5 kg durante 4 semanas.
En particular, su incidencia fue mayor en mujeres (60%) que en hombres (40%).
Curiosamente, la dosis del fármaco no se correlacionó con la incidencia del aumento de peso.
Estos hallazgos son consistentes con los de estudios previos.
La prevalencia de esta miocardiopatía particular, es difícil de determinar debido a la escasez de estudios prospectivos a gran escala.
Este artículo proporcionó una revisión exhaustiva de la literatura relativa a esta afección, destacando su posible semejanza con la miocardiopatía relacionada con la obesidad.
Resumiendo la señalado, cabe subrayar que la olanzapina, un medicamento antipsicótico atípico, ha ganado prominencia en el tratamiento de la esquizofrenia y los trastornos psicóticos relacionados debido a su eficacia y perfil de seguridad percibido.
Sin embargo, la evidencia emergente sugiere un vínculo potencial entre su uso y los efectos cardiovasculares adversos, incluida la miocardiopatía.
Esta revisión narrativa exploró los mecanismos, las implicaciones clínicas y las estrategias de manejo asociadas.
Para ello, se realizó una revisión exhaustiva de la literatura para investigar la relación existente.
La búsqueda incluyó estudios epidemiológicos, informes de casos clínicos e investigación mecanicista centrada en la fisiopatología.
La revisión también examinó las estrategias de tratamiento para manejar esta posible complicación.
Se planteó la hipótesis de que la miocardiopatía inducida por olanzapina estaba asociada con trastornos metabólicos y antagonismo de receptores.
Los efectos metabólicos, como el aumento de peso, la resistencia a la insulina y la dislipidemia, comparten similitudes con la miocardiopatía relacionada con la obesidad.
Además, el antagonismo de la olanzapina de ciertos receptores puede contribuir al estrés cardiovascular.
La revisión destacó que los pacientes con insuficiencia cardíaca de reciente aparición y aumento de peso significativo mientras reciben olanzapina deben ser monitoreados de cerca para detectar signos de miocardiopatía.
La detección temprana y la suspensión inmediata de su suministro junto con el inicio de una terapia médica dirigida a objetivos, son cruciales para mitigar esta afección potencialmente mortal.
La relación entre la olanzapina y la miocardiopatía es compleja y aún no se comprende por completo.
Sin embargo, el potencial de riesgo cardiovascular significativo requiere vigilancia por parte de los agentes de salud.
La identificación y el manejo tempranos de la miocardiopatía inducida por olanzapina pueden mejorar los resultados del paciente.
Se necesitan más investigaciones para dilucidar los mecanismos precisos detrás de este efecto adverso y para desarrollar estrategias de tratamiento optimizadas para pacientes que requieren terapia antipsicótica.
Deben destacarse los síntomas adversos relativos a la administración de olanzapina, ya que puede provocar la aparición de miocardiopatía, una afección que puede presentarse con variadas manifestaciones, como molestias en el pecho, dificultad para respirar, edema generalizado y signos de insuficiencia cardíaca (IC), como fracción de eyección reducida y cámaras cardíacas agrandadas.
Los pacientes a los que se les prescribe olanzapina pueden experimentar comúnmente efectos adversos como aumento de peso, diabetes, niveles elevados de lípidos y un intervalo QT prolongado.
Aunque el desarrollo de miocardiopatía debido a la olanzapina es poco frecuente, es fundamental considerar esta posibilidad en pacientes que experimentan síntomas cardíacos mientras toman la medicación.
El reconocimiento rápido, la interrupción del fármaco y el manejo eficaz de la IC son fundamentales para prevenir el daño a largo plazo al músculo cardíaco en estos casos.
El monitoreo continuo de los pacientes que toman olanzapina para detectar posibles complicaciones cardiovasculares es fundamental para garantizar una intervención y atención rápidas.
Las investigaciones han establecido una relación dosis-dependiente entre la IC y el índice de masa corporal (IMC), y un metaanálisis de 2016 reveló un aumento del 41 % en el riesgo de IC por cada aumento de 5 kg/m2 en el IMC.
Esta asociación involucra varios factores, entre ellos mayor estrés cardíaco, hemodinámica alterada, impulso simpático y riesgos elevados de enfermedades cardiovasculares concurrentes como diabetes, hipertensión, hiperlipidemia y apnea del sueño.
La fisiopatología de la miocardiopatía en pacientes que reciben este tratamiento se basa en el desafío del corazón para satisfacer las demandas metabólicas a pesar de un gasto cardíaco (GC) superior al normal, denominado «miocardiopatía metabólica».
En individuos obesos, el GC puede alcanzar niveles tan altos como 10 L/min, en comparación con 5-6 L/min en aquellos con peso promedio.
Las implicaciones a largo plazo de la miocardiopatía metabólica incluyen la remodelación cardíaca marcada por hipertrofia del ventrículo izquierdo (VI), fibrosis cardíaca y disfunción diastólica, que en última instancia conduce a IC.
La acumulación anormal de grasa, como se observa en el uso de olanzapina, impulsa un aumento del GC y la carga de trabajo, lo que resulta en una hipertrofia desproporcionada del VI para satisfacer las demandas energéticas y metabólicas, particularmente evidente en pacientes con uso crónico de esta medicación.
Este depósito de grasa aberrante también afecta la contractilidad, la relajación y la supervivencia del corazón, lo que puede conducir a IC.
De manera similar a la miocardiopatía inducida por la obesidad, la miocardiopatía inducida por olanzapina puede manifestarse como insuficiencia cardíaca sistólica, diastólica o combinada.
Además, las personas así medicadas, tienen más probabilidades de ser obesas, lo que las predispone a comorbilidades como hipertensión, apnea del sueño o diabetes mellitus.
Estas afecciones, a su vez, aumentan el riesgo de patologías miocárdicas anatómicas y morfológicas, incluido el infarto de miocardio, las arritmias y la insuficiencia cardíaca.
Como ya fue expresado, la olanzapina se ha relacionado con la obesidad, un factor de riesgo primario para la hipertensión, aunque el mecanismo subyacente sigue sin comprenderse por completo.
Los posibles mecanismos incluyen la retención de sodio, el aumento de la estimulación simpática y la activación de la vía RAAS.
El síndrome metabólico, que comprende hipertensión, dislipidemia e hiperglucemia, está implicado en el 45-50% de las enfermedades cardiovasculares (ECV), incluidas la IC y el infarto de miocardio.
Además, el uso crónico de olanzapina produce un depósito excesivo de grasa en los vasos sanguíneos, lo que conduce a una menor distensibilidad y un aumento de la rigidez vascular.
Esto contribuye a la disfunción endotelial, la remodelación de la matriz extracelular, la calcificación y la inflamación, que culminan en una presión arterial elevada y un mayor estrés de la pared del miocardio.
Estos cambios provocan la remodelación de la pared del VI y la consiguiente disfunción cardíaca.
Asimismo, la asociación de la hipertensión con una resistencia vascular periférica elevada se correlaciona inversamente con el IMC, lo que conduce a un aumento del CO (por sus siglas en inglés de cardiac output, -gasto cardíaco-) .
Además, el aumento del volumen sanguíneo exacerba la retención de sodio y las demandas metabólicas, lo que desencadena la activación del sistema nervioso simpático y del SRAA, al tiempo que regula a la baja los péptidos natriuréticos.
Estas alteraciones perjudican la excreción de sodio y contribuyen a la hipertensión, lo que predispone a la sobrecarga de volumen y a la IC de alto gasto.
El volumen sanguíneo elevado, el volumen sistólico y el CO contribuyen al estrés de la pared del VI, lo que produce dilatación del VI e hipertrofia excéntrica, lo que conduce a disfunción diastólica.
La disfunción sistólica puede producirse cuando la dilatación del VI no compensa el estrés excesivo de la pared y el engrosamiento.
También se ha observado el desarrollo de hipertensión pulmonar vinculada a la prescripción de este antipsicótico.
El mecanismo preciso que subyace a la hipertensión pulmonar sigue sin estar claro.
Puede implicar una interacción entre el aumento de la presión de llenado del VI y la presión capilar pulmonar enclavada que suele asociarse con la insuficiencia del VI.
Además, el mayor riesgo de apnea del sueño y síndrome de hipoventilación por obesidad en pacientes con tratamiento crónico puede contribuir a la vasoconstricción hipóxica.
Este proceso conduce a la remodelación del ventrículo derecho, un rasgo distintivo en el desarrollo de la hipertensión pulmonar.
Como se ha comentado anteriormente, la miopatía inducida por olanzapina surge de la obesidad/miocardiopatía metabólica, atribuida al potencial de la olanzapina de inducir obesidad y desregulación metabólica.
Este proceso implica una interacción compleja entre la disfunción y la inflamación del tejido adiposo, las alteraciones metabólicas, el manejo del calcio y la autofagia.
La olanzapina inicia la obesidad, desencadenando una cascada patológica progresiva caracterizada por la activación de los adipocitos y las células inmunes residentes, lo que lleva a la liberación de citocinas proinflamatorias.
En la obesidad, los niveles elevados de citocinas proinflamatorias como la adiponectina, la leptina, la resistina, el óxido nítrico, las interleucinas, el factor de necrosis tumoral (TNF) y otros mediadores inflamatorios interactúan con cambios sistémicos, incluida la mayor resistencia a la insulina, la activación del RAAS, la lipotoxicidad y la fibrosis intersticial, lo que contribuye al desarrollo de la ECV en pacientes tratados con la droga que se analiza.
El desencadenante principal es el exceso de adiposidad resultante de la desregulación metabólica inducida.
La desregulación del tejido adiposo y la inflamación exacerban directa e indirectamente la miocardiopatía.
Además, la deposición excesiva de tejido adiposo promueve la resistencia a la insulina, el deterioro del metabolismo de la glucosa y los lípidos y las reacciones inflamatorias sistémicas, incluida la liberación de interleucinas (IL-6, 10, 13, 14), TNF y la activación difusa de los macrófagos.
Estos procesos pueden culminar en miocarditis, una vía común observada en la miocardiopatía inducida por clozapina.
Los estudios realizados en animales han corroborado estos hallazgos, lo que respalda aún más el papel de la exposición a la olanzapina en el desarrollo de la miocardiopatía.
El desarrollo de la miocardiopatía puede variar entre individuos, como se informa en la literatura.
Por ejemplo, un paciente de 28 años desarrolló miocardiopatía dilatada después de casi una década de tratamiento con olanzapina, y otro estudio encontró una conexión entre clozapina e IC dentro de los 3 años, pero no estableció una asociación entre olanzapina, quetiapina y los eventos adversos cardíacos bajo investigación.
Aunque el cronograma para la aparición de la miocardiopatía aún no se ha estandarizado, es esencial monitorear a los pacientes regularmente para detectar signos de disfunción cardíaca, particularmente aquellos que reciben terapia a largo plazo.
La identificación y suspensión rápidas de la medicación son fundamentales para prevenir daño miocárdico irreversible en tales casos.
El tratamiento de la miocardiopatía inducida por olanzapina requiere un reconocimiento rápido de la enfermedad, la suspensión de la medicación y un tratamiento eficaz de los síntomas de la IC.
La suspensión del fármaco es crucial para aliviar un mayor daño al miocardio.
Los pacientes con diagnóstico de esta enfermedad pueden necesitar estrategias de tratamiento estándar para la IC, como restricción de líquidos, digoxina, inhibidores de la ECA, betabloqueantes y diuréticos.
Estos agentes terapéuticos tienen como objetivo mejorar la función cardíaca y aliviar los síntomas asociados con la IC.
El seguimiento regular y las evaluaciones posteriores son vitales para evaluar la respuesta del paciente al tratamiento y adaptar el régimen de tratamiento según sea necesario.
Además, los estudios sugieren que la actividad física constante puede ayudar a contrarrestar los efectos adversos causados por la olanzapina, incluyendo problemas metabólicos como el aumento de peso y la resistencia a la insulina, que elevan el riesgo de complicaciones cardiovasculares.
Además del ejercicio, los ajustes dietéticos para mantener un peso saludable y regular los indicadores metabólicos como los niveles de azúcar en sangre y los perfiles lipídicos pueden resultar ventajosos en el manejo de esta miocardiopatía.
Adoptar modificaciones del estilo de vida centradas en una dieta equilibrada, el control del peso y la actividad física regular puede complementar las intervenciones médicas y mejorar el pronóstico de las personas que padecen esta afección.
En resumen, la olanzapina es un avance significativo en el tratamiento de la esquizofrenia y los trastornos psiquiátricos relacionados.
Sin embargo, es esencial controlar de cerca a los pacientes que toman medicación debido a su posible asociación con la miocardiopatía, en particular en pacientes obesos.
La detección de la miocardiopatía inducida por olanzapina requiere un alto nivel de sospecha, ya que la aparición de IC en pacientes que la reciben, sin antecedentes cardíacos, especialmente cuando se acompaña de aumento de peso, debe generar inquietud.
Informes de casos recientes han ilustrado este punto.
Los mecanismos propuestos incluyen trastornos metabólicos y disfunción del tejido adiposo, lo que resalta las complejidades involucradas.
La interrupción temprana de la olanzapina ante la sospecha ha dado como resultado una mejoría de los síntomas, y el manejo de la IC con terapia médica dirigida por objetivos (GDMT) es crucial para el pronóstico de la miocardiopatía.
Se necesita más investigación para determinar la duración óptima de la exposición, las estrategias de tratamiento y el pronóstico.
Además, es esencial dilucidar la fisiopatología precisa y desarrollar estrategias de tratamiento óptimas para esta peculiar miocardiopatía.
* Tolu-Akinnawo OZ, Awoyemi T, Guzman RB, Naveed A. Olanzapine-induced cardiomyopathy: A mimicker of obesity cardiomyopathy? Clin Cardiol. 2024 May;47(5):e24278. doi: 10.1002/clc.24278. PMID: 38767024; PMCID: PMC11103636.
