Modelo analítico para evaluar la efectividad de los desfibriladores implantables para el síndrome de Brugada asintomático
Investigadores pertenecientes a la División de Cardiología, al Centro de Investigación Cardiovascular, al Instituto de Evaluación Tecnológica y al Servicio de Arritmias Cardíacas del Hospital General de Massachusetts, Boston, EEUU desarrollaron un modelo analítico de decisiones para evaluar la efectividad comparativa de los desfibriladores implantables para el síndrome de Brugada asintomático que publicaron en la edición del 17 de agosto de 2021 del Journal of The American Heart Association y que serán comentados hoy en la NOTICIA DEL DÍA*.
Para introducirse en el análisis propiamente dicho, plantean que el síndrome de Brugada (SBr) es un trastorno hereditario asociado con un mayor riesgo de muerte súbita cardíaca (MSC) atribuible a arritmias ventriculares.
Sin embargo, señalan. el riesgo de MSC es variable y la mayoría de los pacientes no presentarán ningún evento.
Los desfibriladores automáticos implantables (DAI) pueden evitar la MS, pero se asocian con riesgos inmediatos y a largo plazo, requieren intervenciones repetidas para su mantenimiento, son costosas y pueden reducir la calidad de vida.
Algunas personas tienen un riesgo de MSC suficientemente alto como para que los DAI estén claramente indicados, como aquellos con antecedentes de arritmias malignas.
Por el contrario, algunos otros tienen un riesgo claramente bajo, por lo que los DAI no serían recomendables, como es el caso de las personas asintomáticas con ECG en reposo normales.
Asimismo, el tratamiento óptimo de los individuos asintomáticos con elevación espontánea del segmento ST en las derivaciones precordiales derechas (es decir, patrón de Brugada tipo I, que tienen un riesgo de MSC ≈3 veces no está claro y las guías actuales no proporcionan recomendaciones explícitas a favor o en contra del CDI.
El manejo típicamente incluye observación, aunque la estratificación del riesgo con estudio electrofisiológico (EPS) e implante de CDI para hallazgos de alto riesgo puede ser razonable.
Al mismo tiempo, innovaciones recientes como el CDI subcutáneo pueden ofrecer una perfil de eventos adversos favorables, lo que podría alterar potencialmente la ecuación riesgo-beneficio a favor de las estrategias basadas en la implantación.
Aunque la incertidumbre en el manejo óptimo del SBr sigue siendo un desafío, la rareza de la afección hace que un ensayo clínico definitivo no sea práctico.
Por lo tanto, los autores desarrollaron un modelo analítico de decisiones para estimar la efectividad comparativa de las estrategias de manejo contemporáneas para los individuos con SBr asintomático y patrón electrográfico espontáneo de tipo I, en una variedad de escenarios clínicos plausibles.
La propuesta consistió en una simulación a nivel individual que incluyó a 2.000.000 individuos de riesgo promedio con SBr asintomático y patrón electrocardiográfico espontáneo de tipo I.
Se compararon
(1) observación,
(2) un desfibrilador automático implantable (DAI) guiado por estudio electrofisiológico (EPS) y
(3) un DAI por adelantado,
cada uno con un dispositivo subcutáneo o transvenoso, lo que dio como resultado 6 estrategias probadas. El resultado primario fueron los años de vida ajustados por calidad (AVAC), con las muertes cardíacas (paro o muerte relacionadas con el procedimiento) como resultado secundario.
Se varió la edad de diagnóstico de SBr y la tasa de paro subyacente. Se evaluó la relación entre costo y efectividad en $ 100 000 / AVAC.
En comparación con la observación, el DAI subcutáneo guiado por EPS dio como resultado una ganancia de AVAC de 0,35 / individuo y 4130 muertes cardíacas evitadas / 100000 individuos, y el DAI transvenoso guiado por EPS dio como resultado una ganancia de AVAC de 0,26 y 3390 muertes cardíacas evitadas.
En comparación con la observación, el DAI inicial redujo las muertes cardíacas en un margen mayor (DAI subcutáneo, 8950; DAI transvenoso, 6050), pero solo el DAI subcutáneo mejoró los AVAC (DAI subcutáneo, ganancia de 0.25 AVAC; DAI transvenoso, pérdida de 0.01 AVAC), y se redujeron las complicaciones.
Las estrategias basadas en DAI fueron más efectivas a edades más tempranas y con tasas de paro más altas (p. Ej., el uso de dispositivos subcutáneos, el DAI inicial fue la estrategia más eficaz a las edades de 20 a 39,4 años y las tasas de paro> 1,37% / año; el DAI guiado por EPS fue el más efectivo estrategia eficaz a las edades de 39,5 a 51,3 años y tasas de paro de 0,47% a 1,37% / año, y la observación fue la estrategia más eficaz en edades> 51,3 años y tasas de paro <0,47% / año). El DAI subcutáneo guiado por EPS fue rentable ($ 80 508 / AVAC). Como resultado de estas observaciones, los autores concluyeron de acuerdo a este modelo de análisis de decisiones es probable que las estrategias basadas en DAI sean efectivas en subconjuntos de individuos de riesgo promedio con SBr asintomático y patrón de Brugada tipo I espontáneo, particularmente aquellos diagnosticados a edades más tempranas.
No obstante, la observación parece apropiada en ciertos subgrupos, como los individuos de> 50 años o aquellos en los que la tasa de arritmia maligna esperada es <0,5% / año en el momento del diagnóstico inicial. Por lo tanto, el tratamiento del SBr asintomático basado en el DAI debe adaptarse en función de las características del paciente.
Los estudios futuros de la epidemiología del SBr permitirían estimaciones clínicas y de costo-efectividad más precisas y aclararían las funciones potenciales de las terapias emergentes (p. ej., quinidina, ablación con catéter) y formas mejoradas de estratificación del riesgo.
* Khurshid S, Chen W, Bode WD, Wasfy JH, Chhatwal J, Lubitz SA. Comparative Effectiveness of Implantable Defibrillators for Asymptomatic Brugada Syndrome: A Decision-Analytic Model. J Am Heart Assoc. 2021 Aug 17;10(16):e021144. doi: 10.1161/JAHA.121.021144. Epub 2021 Aug 13. PMID: 34387130; PMCID: PMC8475040.
