Modelo analítico para evaluar la eficacia de los desfibriladores implantables para pacientes portadores de síndrome de Brugada asintomático
Un grupo de investigadores pertenecientes a la División de Cardiología, al Centro de Investigación Cardiovascular, al Instituto de Evaluación de Tecnologías y al Servicio de Arritmias del Hospital General de Massachusetts de Boston publicaron en la edición del 17 de agosto de 2021 del Journal of The American Heart Association los resultados de un estudio comparativo en el que analizaron un modelo analítico de toma de decisiones para evaluar la eficacia de los desfibriladores implantables para pacientes portadores de síndrome de Brugada asintomático*.
Los autores parten de considerar que el síndrome de Brugada (BrS) es un trastorno hereditario asociado con un mayor riesgo de muerte súbita cardíaca (SCD por sus siglas en inglés) atribuible a arritmias ventriculares.
Sin embargo, este riesgo es variable y la mayoría de los pacientes no tendrán un evento durante su vida.
Los cardesfibriladores implantables (CDI) pueden evitar la MS, pero están asociados con riesgos inmediatos y a largo plazo, requieren intervenciones repetidas para su mantenimiento, son costosos y pueden reducir la calidad de vida.
Por lo tanto, la estratificación de riesgo adecuada y las recomendaciones para su implantación son de importancia crítica en el manejo del síndrome.
Algunas personas tienen un riesgo suficientemente alto de SCD para que los DAI estén claramente indicados, como aquellos con antecedentes de arritmias malignas.
Por el contrario, algunos tienen un riesgo reconociblemente bajo, por lo que no se recomiendan los DAI, como las personas asintomáticas con ECG normales en reposo.
Por el contrario, el manejo óptimo de individuos asintomáticos con elevación espontánea del segmento ST en las derivaciones precordiales derechas (es decir, patrón de Brugada tipo I), que tienen un riesgo de MSC ≈3 veces mayor, no está claro y las guías actuales no proporcionan recomendaciones explícitas a favor o en contra del implante de un dispositivo.
El manejo generalmente incluye la observación, aunque la estratificación del riesgo con estudio electrofisiológico (EPS) e implante para hallazgos de alto riesgo puede ser razonable.
Al mismo tiempo, las innovaciones recientes, como el DAI subcutáneo, pueden ofrecer una perfil favorable de eventos adversos, alterando potencialmente la ecuación riesgo-beneficio a favor de las estrategias basadas en CDI.
Aunque la incertidumbre en el manejo óptimo del BrS sigue siendo un desafío, la rareza de la condición hace que un ensayo clínico definitivo sea poco práctico.
Por lo tanto, los autores desarrollaron un modelo de análisis de decisiones para estimar la efectividad comparativa de las estrategias de tratamiento contemporáneas para individuos con BrS asintomático y patrón ECG tipo I espontáneo, en una variedad de escenarios clínicos plausibles.
Expusieron una simulación a nivel individual que comprendió 2 000 000 de individuos de riesgo promedio con BrS asintomático y patrón electrocardiográfico tipo I espontáneo.
Compararon
(1) observación,
(2) cardesfibrilador implantable (CDI) guiado por estudio electrofisiológico (EPS) y
(3) DAI inicial, cada uno usando un dispositivo subcutáneo o transvenoso, lo que resultó en seis estrategias probadas.
El resultado primario fueron los años de vida ajustados por calidad (AVAC), con muertes cardíacas (paro o complicaciones relacionadas con el procedimiento) como resultado secundario.
El AVAC es una medida con respecto a la calidad de vida que favorece la toma de decisiones clínicas, teniendo en cuenta la condición inicial del paciente y los beneficios obtenidos al instaurar determinado tratamiento.
Variaron la edad del diagnóstico de BrS y la tasa de paro subyacente.
La relación entre costo y efectividad se evaluó en $100 000/QALY.
Cuando se miden los cambios en la calidad de vida en relación con el coste del tratamiento, es necesario averiguar de qué forma deberían medirse estos cambios y cómo incluir todos los costes del tratamiento en estas mediciones.
Este objetivo, por supuesto es muy difícil y no es posible encontrar cifras exactas, pero QALY es una medición estimada, que está reconocida internacionalmente y que se utiliza con frecuencia en el sector de la salud.
La medición QALY combina tanto la calidad como la cantidad, donde un año de esperanza de vida con perfecta salud equivale a 1. Si un año de vida no es tan perfecto, equivale a un valor entre 0 y 1, dependiendo de la calidad de ese año vivido. La muerte toma un valor de 0.
Si el tratamiento aumenta la esperanza de vida en cuatro años, y a cada año se le otorga una calidad de 0,6, entonces el resultado final es de 2,4. Si no se proporciona tratamiento, la persona vivirá un año con una calidad de 0,4, dando un resultado de 0,4. La diferencia entre estos valores es 2,0 (2,4 – 0,4) y se define como el QALY del tratamiento.
En comparación con la observación, el DAI subcutáneo guiado por EPS resultó en una ganancia de 0,35 AVAC/individuo y 4130 muertes cardíacas evitadas/100 000 individuos, y el DAI transvenoso guiado por EPS resultó en una ganancia de 0,26 AVAC y 3390 muertes cardíacas evitadas.
También en comparación con la observación, el DAI inicial redujo las muertes cardíacas por un margen mayor (DAI subcutáneo, 8950; DAI transvenoso, 6050), pero solo DAI subcutáneo mejoró los AVAC (DAI subcutáneo, ganancia de 0,25 AVAC; DAI transvenoso, pérdida de AVAC 0,01), y las complicaciones fueron más altas.
Las estrategias basadas en DAI fueron más efectivas a edades más jóvenes que tuvieran tasas de MS más altas (p. ej., al usar dispositivos subcutáneos, el DAI inicial fue la estrategia más efectiva entre los 20 y los 39,4 años con tasas de MS >1,37 %/año; el DAI guiado por EPS fue la estrategia más eficaz a las edades de 39,5 a 51,3 años y tasas de MS de 0,47 % a 1,37 %/año, y la observación fue la estrategia más efectiva a edades >51,3 años y tasas de MS de <0,47 %/año). El DAI subcutáneo guiado por EPS fue costo / efectivo ($80 508/QALY).
El estudio que comenta la NOTICIA DEL DÍA debe ser considerado en el contexto del diseño.
En primer lugar, no se modeló la terapia médica para la prevención de la MSC en el SBr (p. ej., quinidina), ya que las guías enfatizan la terapia basada en dispositivos.
En segundo lugar, la evidencia limitada sugiere que los DAI subcutáneos pueden ser menos eficaces en el SBr debido a la sobredetección de la onda T.
No se incorporó esta posibilidad ya que los algoritmos mejorados probablemente han superado las limitaciones anteriores.
En tercer lugar, algunos estudios sugieren que la frecuencia del tiempo pasado en el patrón de Brugada tipo I espontáneo es un factor de riesgo para resultados adversos.
No se incorporó explícitamente el tiempo pasado con un patrón de Brugada manifiesto en el modelo propuesto.
En cuarto lugar, aunque estos modelos sugieren que la tasa de eventos anticipada de un paciente es un determinante importante del manejo óptimo, actualmente es difícil de estimar.
Por lo tanto, los hallazgos identifican la capacidad de cuantificar con precisión el riesgo de SCD entre las personas con BrS asintomático como una necesidad crítica no satisfecha.
En quinto lugar, aunque se utilizaron fuentes publicadas anteriormente para estimar los costos, los autores reconocen que las estimaciones de costos imperfectas son una limitación del análisis.
Consideraron que los estudios contemporáneos que informan sobre los costos de los eventos e intervenciones relacionados con BrS permitirían estimaciones más precisas de la relación entre costo y efectividad.
Sexto, las decisiones clínicas sobre los dispositivos permanentes siempre deben tomarse teniendo en cuenta las circunstancias individuales en cuestión, y los resultados de la simulación no pueden sustituir un buen juicio clínico.
Como conclusiones los autores expresan que el modelo de análisis de decisiones propuesto encontró que es probable que las estrategias basadas en DAI sean efectivas en subgrupos de individuos de riesgo promedio con SBr asintomático y patrón de Brugada tipo I espontáneo, en particular aquellos diagnosticados a edades más tempranas.
Sin embargo, la observación parece apropiada en ciertos subgrupos, como los individuos mayores de 50 años o aquellos en quienes la tasa de arritmia maligna esperada fuera <0,5%/año en el momento del diagnóstico inicial.
Por lo tanto, el tratamiento del SBr asintomático basado en DAI se debe adaptar en función de las características del paciente.
Los estudios futuros de la epidemiología del SBr permitirían estimaciones clínicas y de costo‐efectividad más precisas y aclararían las funciones potenciales de las terapias emergentes (p. ej., quinidina, ablación con catéter) y mejores formas de estratificación del riesgo.
* Khurshid S, Chen W, Bode WD, Wasfy JH, Chhatwal J, Lubitz SA. Comparative Effectiveness of Implantable Defibrillators for Asymptomatic Brugada Syndrome: A Decision-Analytic Model. J Am Heart Assoc. 2021 Aug 17;10(16):e021144. doi: 10.1161/JAHA.121.021144. Epub 2021 Aug 13. PMID: 34387130; PMCID: PMC8475040.
