Modelo de riesgo de MS post IAM
Un grupo de autores europeos del Reino Unido, Francia, Portugal y Noruega junto a otros de Canadá y EEUU desarrollaron un modelo de riesgo de muerte súbita cardíaca (MS o SCD por sus siglas en inglés) en los sobrevivientes de infarto agudo de miocardio (IAM) de alto riesgo tomado datos de pacientes que participaron de los ensayos CAPRICORN y VALIANT y publicaron sus conclusiones el 16 de enero de 2020 en el European Journal of Heart Failure*. La NOTICIA DEL DÍA hoy se hará eco de las mismas en su columna diaria.
Este estudio mereció un comentario Editorial en el mismo número de la revista firmado por Neal A. Chatterjee y Wayne C. Levy**.
La reperfusión precoz en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) ha reducido en gran medida la letalidad a corto plazo.
Sin embargo, los sobrevivientes siguen en riesgo de muerte súbita durante las semanas, meses y años posteriores, a pesar de la farmacoterapia preventiva secundaria con beta -bloqueantes, antiplaquetarios, estatinas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina / bloqueadores del receptor de angiotensina y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides.
De hecho, la MS representa entre el 20 y el 40% de todas las muertes después del alta y el riesgo es especialmente alto en el primer año después del IAM.
Por ejemplo, un análisis post-hoc del ensayo Valsartán en el infarto agudo de miocardio (VALIANT) informó que el riesgo de MS fue 10 veces mayor en los 30 días posteriores al IAM que más tarde, cayendo del 1,4% por mes al 0,14% por mes después de 2 años en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC), disfunción sistólica del ventrículo izquierdo o ambas.
Por lo tanto, la identificación y el tratamiento de pacientes con alto riesgo de MSC después de IAM sigue siendo una prioridad clínica.
Las guías actuales recomiendan el uso de un cardiodesfibrilador implantable (CDI) para la prevención primaria de MS en individuos con una fracción de eyección ventricular izquierda que permanece reducida (≤35%) más de 40 días después del IAM, a pesar de la indicación de terapia médica optimizada, basada en la evidencia (90 días o más en pacientes que se someten a revascularización miocárdica) .
Por el contrario, no se recomienda la implantación de un dispositivo antes de los 40 días porque dos ensayos controlados aleatorios no mostraron ningún beneficio de un CDI durante ese período temprano en pacientes con FEVI deprimida y marcadores de función autónoma deteriorada (frecuencia cardíaca elevada, variabilidad de la frecuencia cardíaca deprimida o taquicardia ventricular no sostenida) .
Más recientemente, un tercer ensayo no mostró beneficio de un cardiodesfibrilador portátil en los primeros 3 meses después del IAM en pacientes con FEVI ≤35% .
Sin embargo, la pregunta sigue siendo si se pueden identificar individuos seleccionados con un riesgo particularmente alto de MSC, ya que aún se podrían beneficiar del uso más específico de un dispositivo implantado precozmente después del IAM.
Los objetivos de este estudio fueron caracterizar a los pacientes que experimentaron MS después del IAM y desarrollar una puntuación de riesgo calibrada y validada para muerte súbita utilizando variables clínicas recolectadas rutinariamente en pacientes con un infarto complicado por IC, disfunción sistólica del VI o ambos.
Los datos del ensayo del efecto del carvedilol después del infarto de miocardio en pacientes con disfunción ventricular izquierda (CAPRICORN) y el ensayo de Valsartán en el infarto agudo de miocardio (VALIANT) se utilizaron para crear un modelo de riesgo de MS en 13 202 pacientes.
El modelo de riesgo fue validado en el Estudio de Eficacia y Supervivencia de la Insuficiencia Cardíaca Eplerenona Post-IAM (EPHESUS).
La tasa de MSC fue de 3,3 (intervalo de confianza del 95%: 3,0-3,5) por 100 años-persona durante una mediana de seguimiento de 2,0 años.
Los predictores independientes de MS incluyeron edad> 70 años; frecuencia cardíaca ≥ 70 lpm; fumar; Killip clase III / IV; fracción de eyección ventricular izquierda ≤30%; fibrilación auricular; antecedentes de infarto de miocardio previo, insuficiencia cardíaca o diabetes; tasa de filtración glomerular estimada <60 ml / min / 1.73 m2; y ninguna terapia de reperfusión coronaria o revascularización para el IAM basal.
El modelo estuvo bien calibrado y mostró una buena discriminación (estadística C = 0,72), incluso en el período inicial después del IAM.
Las tasas de eventos observados a 2 años aumentaron abruptamente con cada quintil de puntaje de riesgo (1.9%, 3.6%, 6.2%, 9.0%, 13.4%, respectivamente).
Como conclusión, los autores señalan que una puntuación de riesgo de MS fácil de usar desarrollada a partir de variables clínicas recolectadas rutinariamente en pacientes con insuficiencia cardíaca, disfunción sistólica del ventrículo izquierdo o ambas, después de ocurrido el IAM fue superior a la fracción de eyección del ventrículo izquierdo tomada aisladamente. Este puntaje podría ser útil para identificar pacientes para ensayos futuros que prueben tratamientos para prevenir la MSC precoz después del IAM.
* Docherty KF, Ferreira JP, Sharma A, Girerd N, Gregson J, Duarte K, Petrie MC, Jhund PS, Dickstein K, Pfeffer MA, Pitt B, Rossignol P, Zannad F, McMurray JJV. Predictors of sudden cardiac death in high-risk patients following a myocardial infarction. Eur J Heart Fail. 2020 Jan 16. doi: 10.1002/ejhf.1694. [Epub ahead of print]
** Neal A. Chatterjee and Wayne C. Levy. Sudden cardiac death after myocardial infarction. Eur J Heart Fail. 2020 Jan 23. doi: 10.1002/ejhf.1744. [Epub ahead of print
