Modelo predictivo de hipertensión persistente tras la intervención quirúrgica del aldosteronismo primario
Médicos chinos publicaron en la edición del 22 de julio de 2023 de Scientific Reports una investigación en la que propusieron un modelo predictivo de hipertensión persistente tras la intervención quirúrgica del aldosteronismo primario*.
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Señalan introduciéndose en el tema, que el aldosteronismo primario (AP) o síndrome de Conn consiste en una secreción anormalmente alta de aldosterona de la corteza suprarrenal, lo que conduce al aumento de la concentración de aldosterona en plasma, la inhibición de la actividad de la renina y, por lo tanto, un síndrome, que se manifiesta con hipertensión, hipopotasemia y alcalosis metabólica.
El AP es una causa común de hipertensión secundaria, que a menudo resulta en hipertensión resistente (HR).
Muchos informes previos han informado que cuando la presión arterial es compatible, los pacientes con AP tienen más probabilidades de sufrir eventos cardiovasculares y cerebrovasculares y daños en los órganos diana debido al aumento anormal de la aldosterona en plasma.
En China, la prevalencia de AP en la población hipertensa es de al menos un 4%.
Los principales tipos de AP incluyen:
(1) hiperaldosteronismo idiopático (hiperplasia suprarrenal bilateral);
(2) adenomas productores de aldosterona, APA;
(3) hiperplasia suprarrenal unilateral, UNAH (por sus siglas en inglés);
(4) hiperaldosteronismo familiar, FH (por sus siglas en inglés);
(5) carcinoma adrenocortical productor de aldosterona pura.
La extirpación quirúrgica del tumor o de toda la glándula generalmente se emplea en pacientes con APA o UNAH con la esperanza de que los síntomas clínicos asociados se alivian junto con la disminución de la aldosterona anormalmente elevada en plasma.
Estudios previos indican que la mayoría de los pacientes con AP pueden lograr la curación bioquímica (83-100%) después de la cirugía
Entre los 705 pacientes del estudio PASO (The Primary Aldosteronism Surgical Outcome), el 84 % logró un éxito clínico, completo en el 37 % de ellos o parcial, en el 47 %, después de la suprarrenalectomía .
Además, publicaciones previas informaron que la tasa de curación completa fue generalmente baja (20-66%).
Por lo tanto, todavía hay un número significativo de pacientes que siguen dependiendo de los medicamentos antihipertensivos después de la cirugía, y es importante identificar este subgrupo de pacientes.
Podría ayudar a los médicos a evaluar mejor los resultados clínicos postoperatorios y fortalecer el seguimiento de la población objetivo.
El aldosteronismo primario (AP) es una de las causas más comunes de hipertensión secundaria y es potencialmente curable.
Sin embargo, un gran número de pacientes aún sufren hipertensión persistente (HTP) después de la cirugía suprarrenal unilateral.
Esta investigación estudió retrospectivamente los factores asociados a esta dificultad clínica y estableció un modelo de predicción para la HTP postoperatoria;
353 pacientes de 2014 a 2021 con AP sometidos a cirugía suprarrenal unilateral se inscribieron en este estudio.
Se revisaron las características clínicas y bioquímicas y se examinaron los factores asociados mediante análisis univariado y multivariado.
En consecuencia, se estableció un modelo de predicción basado en nomogramas; resultados: el 46,2% (163/190) de los pacientes presentaron HTP posquirúrgica.
El análisis multivariado sugirió que IMC ≥ 25, diabetes, duración de la hipertensión, género masculino, y ARR (Aldosterone/renin ratio –relación aldosterona – renina-) fueron predictores independientes de HTP después de la cirugía.
El modelo de predicción basado en el nomograma mostró una buena capacidad de discriminación (el índice C del grupo de entrenamiento y el grupo de validación fueron 0,783 y 0,769, respectivamente), y las curvas de calibración y la prueba de Hosmer-Lemeshow también fueron buenas.
La utilidad clínica se cuantificó mediante el análisis de la curva de decisión; este nomograma es una integración de los datos clínicos y bioquímicos de los pacientes antes de la cirugía, y es una herramienta confiable y de alta precisión para predecir la HTP postoperatoria en pacientes con AP. y las curvas de calibración y la prueba de Hosmer-Lemeshow también fueron buenas.
Este estudio encontró que el IMC ≥ 25, el sexo masculino, los antecedentes de diabetes mellitus, la ARR y la duración de la hipertensión fueron predictores fiables de la HTP en el posoperatorio, y todas las variables fueron fácilmente obtenibles.
El modelo de predicción clínica basado en nomograma fue útil para predecir la HTP en el postoperatorio de los pacientes e identificar a los pacientes de alto riesgo con el fin de desarrollar un plan de seguimiento postoperatorio.
Las proporciones informadas de pacientes que logran el éxito clínico varían ampliamente entre los estudios (20–66 %).
Los resultados del estudio sugirieron que 190 pacientes (53,8 %) lograron un éxito clínico completo mediante el tratamiento quirúrgico, y 163 pacientes (46,2 %) tuvieron HTP, lo que concuerda con informes de investigaciones previas.
Se han realizado esfuerzos para establecer un modelo predictivo en el éxito clínico completo entre los pacientes con AP.
Sin embargo, la mayoría de los modelos de predicción se centran en predecir el éxito clínico y faltan los de HTP.
Además, los indicadores de predicción para los dos resultados (con o sin hipertensión) no son del todo idénticos.
Por ejemplo, los modelos anteriores han prestado menos atención al valor predictivo de la ausencia de diabetes mellitus en relación con la curación de la hipertensión posoperatoria.
Las puntuaciones ARS (The aldosteronoma resolution score) y PASO tuvieron una alta precisión en la predicción de la probabilidad de remisión de la hipertensión después de la cirugía.
La puntuación ARS no pudo contener varios predictores recientemente informados del resultado quirúrgico, como ARR.
Además, el AUC de ARS es más bajo que el de este modelo, lo que indica que este último posee una capacidad predictiva superior.
En cuanto al puntaje PASO, aunque incluyó en su modelo el daño de órgano diana, no todos los pacientes en centros de hipertensión fueron sometidos a ecocardiografía o mediciones de microalbuminuria, lo que puede limitar su aplicabilidad clínica.
No obstante, se ha establecido un modelo de predicción de HTP de alta precisión tras la cirugía, y todas las variables se obtienen fácilmente en el preoperatorio.
El exceso de aldosterona de larga duración en el plasma del paciente con AP puede provocar remodelación vascular, hipertrofia ventricular y daño miocárdico.
La remodelación vascular puede conducir a la persistencia de la hipertensión, incluso si el nivel de aldosterona plasmática se normaliza mediante cirugía, y el resultado no se puede revertir.
Se encontró que la duración de la hipertensión fue un factor de riesgo independiente para la HTP, y obtuvo la puntuación más alta en el nomograma.
Por lo tanto, el diagnóstico y tratamiento tempranos de la AP son críticos para maximizar los beneficios de la cirugía.
Estudios previos han demostrado que una ARR más alta está relacionada con la remisión de la hipertensión, pero esta asociación fue raramente demostrada en el análisis multivariado.
Este estudio encontró que una ARR preoperatoria más baja estaba estrechamente asociada con la HTP posoperatoria y era un predictor confiable de hipertensión posoperatoria.
Los pacientes con potasio sérico preoperatorio más bajo y ARR más alto tienen más probabilidades de obtener mejores resultados clínicos.
Se especuló que puede estar relacionado con la aparición temprana de síntomas clínicos.
El AP está estrechamente relacionada con el síndrome metabólico.
El exceso de aldosterona o hipopotasemia concomitante aumenta el riesgo de diabetes.
La alta concentración de aldosterona provoca el deterioro de la función de las células β de los islotes pancreáticos y disminuye la sensibilidad de los órganos diana a la insulina.
Además, algunos estudios sugirieron que el AP y el metabolismo de la glucosa pueden influir entre sí.
La diabetes que complica el AP puede aumentar la progresión de eventos cardiovasculares y complicaciones renales.
Se observó que el IMC alto (≥ 25) y la historia de diabetes son predictores independientes de la persistencia de la hipertensión posoperatoria.
Estudios previos han sugerido una asociación potencial entre la ausencia de diabetes y la resolución de la hipertensión postoperatoria.
Algunas publicaciones señalaron que existe una estrecha asociación entre la diabetes mellitus y la hipertensión primaria debido a algunos factores de riesgo compartidos.
Se especuló que los pacientes con antecedentes de diabetes mellitus tenían más probabilidades de experimentar hipertensión posoperatoria, posiblemente debido a los cambios vasculares causados por la diabetes.
Se deben realizar estudios adicionales para determinar si la diabetes mellitus es un factor específico de los asiáticos o tiene una aplicabilidad más amplia.
Este estudio tuvo como objetivo identificar a los pacientes con HTP, en lugar de identificar a aquellos con remisión de la hipertensión postoperatoria como lo hacen la mayoría de los modelos.
Esto se debe a que esta misma población (PHT) constituye la mayoría del objetivo del estudio (la tasa de PHT es del 43,2% en este estudio), pero falta un modelo útil.
En conclusión, primero se estableció un modelo de predicción para la HTP postoperatoria.
Los médicos podrían usar este nomograma para predecir la HTP en función de las características clínicas y bioquímicas y para fortalecer el seguimiento de la población de alto riesgo.
Debido a que el presente estudio fue un estudio retrospectivo de un solo centro, la desviación de selección es inevitable.
Además, la falta de validación externa es una limitación, y en el futuro se deberían realizar estudios clínicos prospectivos multicéntricos relevantes para evaluar la precisión del modelo propuesto.
* Li Z, He Y, Zhang Y, Chen G, Zheng Y, Guo Y, Quan Z, Wu X. Predictive model for persistent hypertension after surgical intervention of primary aldosteronism. Sci Rep. 2023 Jul 22;13(1):11868. doi: 10.1038/s41598-023-39028-2. PMID: 37481689; PMCID: PMC10363150.
