Monitorización ambulatoria de la presión arterial
Investigadores de la RP China, Japón, Bélgica e Irlanda publicaron en la edición de febrero de 2021 del Hypertension de Dallas, Texas una revisión que abordó el tema del valor de la monitorización ambulatoria de la presión arterial para diagnosticar y controlar la hipertensión arterial*.
En un estudio seminal publicado en 1983, Perloff et al informaron que había una diferencia significativa en la incidencia de eventos cardiovasculares fatales y no fatales entre pacientes con presión arterial (PA) ambulatoria alta y baja, independientemente del nivel de PA sistólica basal en el consultorio (<160 mm Hg versus ≥160 mm Hg) en 1076 pacientes con hipertensión leve a moderada seguidos durante 5 años.
El estudio de Perloff fue el primero en demostrar que la asociación entre las complicaciones cardiovasculares y la PA era más estrecha para la medición ambulatoria que para la medición de la PA en el consultorio, un observación que ingresó a las guías canadienses de hipertensión ya en 1999.
Otros estudios durante las siguientes décadas generaron evidencia irrefutable que confirma que la PA ambulatoria de 24 horas y particularmente la PA nocturna eran superiores a la PA en el consultorio para predecir la mortalidad total y cardiovascular y la -complicaciones cardiovasculares específicas en pacientes con hipertensión y en cohortes de población.
Además, la PA ambulatoria permite la clasificación cruzada de los individuos con la PA del consultorio, diferenciando así la hipertensión enmascarada de la normotensión en el consultorio y la hipertensión de bata blanca de la hipertensión en el consultorio.
Otra característica única de la monitorización ambulatoria de la PA es que solo este enfoque puede revelar la variación de la PA durante todo el día y la capacidad de respuesta de la PA a los factores estresantes físicos y mentales.
Dada toda la evidencia, no sorprende que las guías actuales para el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión recomiendan por unanimidad el uso de la monitorización ambulatoria de la PA las 24 horas como técnica de vanguardia para la medición de la PA y como requisito previo para individualizar el tratamiento de la hipertensión.
El objetivo entonces de esta revisión fue resumir cómo a lo largo de los años se establecieron los componentes básicos que respaldan el uso de la monitorización ambulatoria de la PA y para el uso racional de los fármacos antihipertensivos.
Para establecer umbrales de PA ambulatoria diagnóstica muy necesarios, los enfoques estadísticos iniciales evolucionaron hacia estudios longitudinales de pacientes y poblaciones, que demostraron que las complicaciones cardiovasculares están más estrechamente asociadas con la PA de 24 horas y nocturna que con la PA en el consultorio.
Los estudios de clasificación cruzada de individuos basados en los umbrales de PA ambulatoria y en el consultorio identificaron la hipertensión de bata blanca, (una PA elevada en el consultorio en presencia de normotensión ambulatoria) como una condición de bajo riesgo, mientras que su contraparte, la hipertensión enmascarada, conlleva un riesgo casi tan alto como la ambulatoria combinada con la hipertensión en el consultorio.
Lo que más importa clínicamente es el nivel de PA de 24 horas y de noche, mientras que otros índices de PA derivados de registros de PA ambulatoria de 24 horas, además del nivel de PA de 24 horas y nocturno, añaden poco a la estratificación del riesgo o al manejo de la hipertensión. .
La monitorización ambulatoria de la PA es costo/efectiva. La monitorización ambulatoria y domiciliaria de la PA son enfoques complementarios.
Su intercambiabilidad proporciona una gran versatilidad en la implementación clínica de la medición de la PA fuera del consultorio. Todavía se están esperando pruebas de ensayos clínicos aleatorizados que demuestren que la monitorización de la PA fuera del consultorio es superior a la PA en el consultorio para ajustar el tratamiento con fármacos antihipertensivos y prevenir las complicaciones cardiovasculares.
Una línea de investigación inicial, el desarrollo de un protocolo de validación estandarizado para dispositivos portátiles de monitorización de la PA, podría facilitar la aplicabilidad clínica de la monitorización ambulatoria de la PA.
Como conclusiones y perspectivas de la revisión, los autores señalan que cuarenta años de investigación consolidaron la monitorización ambulatoria de la PA como la técnica de elección para medir la PA.
Lo que más importa desde el punto de vista clínico es el nivel de la PA de 24 horas y la nocturna.
Otros índices de PA derivados de registros de PA ambulatoria de 24 horas, como el cociente de PA noche a día, el estado de inmersión, el aumento de PA matutino, la presión del pulso de 24 horas, el doble producto, y la variabilidad de la PA añaden poco a la estratificación del riesgo que se despresnde del nivel de PA de 24 horas y la detectada durante la noche.
Una línea de investigación inicial es el desarrollo de un protocolo de validación estandarizado para dispositivos portátiles de monitorización de la PA.
Los dispositivos portátiles no tienen manguitos y son más cómodos para los pacientes, pero representan un desafío para la validación, para lo cual los expertos en el campo deben desarrollar protocolos estandarizados que produzcan resultados repetibles que permitan comparaciones entre dispositivos.
* Huang QF, Yang WY, Asayama K, Zhang ZY, Thijs L, Li Y, O’Brien E, Staessen JA. Ambulatory Blood Pressure Monitoring to Diagnose and Manage Hypertension. Hypertension. 2021 Feb;77(2):254-264. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.14591. Epub 2021 Jan 4. PMID: 33390042; PMCID: PMC7803442.
