Morbimortalidad de pacientes diabéticos tipo 2 tratados con secretagogos de insulina
Autores taiwaneses publicaron en la edición de junio del Diabetes Research and Clinical Practice los resultados de un estudio comparativo analizando la mortalidad y el riesgo de eventos cardiovasculares asociados con el uso de varios secretagogos de insulina en el mundo real de pacientes de Taiwan.
Vale aclarar que estos secretagogos de referencia son medicamentos que estimulan a la célula beta para que segregue insulina. Los secretagogos incluyen a las sulfonilureas y glinidas.
Recuerdan los autores que las guías actuales de farmacoterapia para la diabetes tipo 2 recomiendan iniciar el tratamiento con metformina monotérmica.
Para los pacientes en los que no se toleran los efectos secundarios de la metformina o si se necesitan medicamentos adicionales debido a un control glucémico insatisfactorio, no existe evidencia clara para guiar las elecciones entre las muchas alternativas disponibles.
De los diversos medicamentos orales para tratar la diabetes tipo 2, solo la gliclazida y la metformina se enumeran en la última edición de la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Las sulfonilureas (la clase a la que pertenece la gliclazida) y las meglitinidas, son dos tipos de secretagogos de insulina que actúan uniéndose a diferentes subtipos del complejo receptor SUR1 (receptor de sulfanilurea) con diferentes fuerzas de afinidad dirigidas a aumentar la secreción de insulina.
Las sulfonilureas de segunda generación que incluyen gliclazida, glimepirida, glipizida y gliburida (glibenclamida) se usan ampliamente en la práctica clínica.
Las meglitinidas se consideran menos potentes en comparación con las sulfonilureas con un tiempo de inicio más rápido y una duración de acción más corta.
Un estudio de los patrones de prescripción nacional de 2009 en Taiwán descubrió que la meglitinida, principalmente la repaglinida y las sulfonilureas, representaban el 37% de todos los agentes de monoterapia utilizados y se administraban en el 92% de los pacientes con diabetes que recibían terapia con agentes dobles.
Una revisión de la literatura mostró que las eficacias de repaglinida y las cuatro sulfonilureas de segunda generación mencionadas anteriormente eran comparables.
Una segunda meglitinida, la nateglinida, es menos efectiva en comparación con las otras y se usa con menos frecuencia en Taiwán.
Debido a la falta de evidencia clínica basada en los resultados para guiar la elección de estos cinco secretagogos de insulina igualmente potentes, las recomendaciones de expertos se basan predominantemente en sus características farmacocinéticas, excepto en el caso de la gliburida, que no es adecuada para las personas de edad avanzada. mayores de 60 años.
Los tiempos de inicio más rápidos y las duraciones de acción más cortas se consideran atributos favorables de los secretagogos de insulina.
Se espera que los medicamentos con esta propiedad sean más flexibles en términos del tiempo de uso y se asocian con menos eventos hipoglucémicos.
En una revisión de 2007, no hubo pruebas adecuadas sobre el riesgo relativo de morbilidad y mortalidad entre los usuarios de diferentes sulfonilureas; sin embargo, algunas publicaciones posteriores informaron que cada sulfonilurea puede tener un perfil de riesgo diferente, pero con resultados contradictorios.
Los metaanálisis que comparaban la seguridad de cada sulfonilurea se vieron obstaculizados por la heterogeneidad de los estudios incluidos, a menudo bajo ciertas condiciones específicas, y arrojaron resultados contradictorios.
Los estudios disponibles a menudo tenían un número relativamente pequeño de casos, un poder estadístico inadecuado y una corta duración del seguimiento, y medicamentos para pacientes verificados solo al comienzo del tratamiento que se complicaron por muchos medicamentos concurrentes utilizados.
Aunque a una gran proporción de pacientes con diabetes tipo 2 se les recetan secretagogos de insulina, no hay un consenso definitivo con respecto a las diferencias en la mortalidad por todas las causas y el riesgo de eventos cardiovasculares asociados con su uso, según la evidencia limitada actual .
Por lo tanto, se realizó un análisis a nivel nacional en el mundo real de Taiwan para demostrar comparaciones directas basadas en resultados entre los diferentes secretagogos de insulina. Los resultados de interés fueron la mortalidad por todas las causas y el riesgo combinado de evento cardiovascular de infarto agudo de miocardio y accidente cerebrovascular isquémico.
En este estudio de cohorte se utilizaron datos de diabetes del programa del Seguro Nacional de Salud de Taiwán, los pacientes se inscribieron si su tratamiento inicial fue glimepirida, gliclazida, glipizida, gliburida o repaglinida de 1999 a 2013.
Cada grupo obtuvo un puntaje de propensión -comparado con el grupo glimepirida antes de la comparación.
Los resultados primarios fueron la mortalidad por todas las causas y el riesgo combinado de evento cardiovascular de infarto agudo de miocardio y accidente cerebrovascular isquémico. Las razones de riesgo se calcularon mediante modelos de regresión de riesgo proporcional de Cox.
Hubo 66.790, 97.426, 38.806, 92.970 y 11.468 participantes en los grupos glimepirida, gliclazida, glipizida, gliburida y repaglinida, respectivamente.
La mediana del tiempo de seguimiento fue de 8 años.
La glimepirida se asoció con el mejor resultado clínico, mostrando la mortalidad más baja y el riesgo de evento cardiovascular más bajo de los cinco secretagogos de insulina.
Utilizando pacientes con glimepirida como grupo de referencia, las razones de riesgo ajustadas de mortalidad por todas las causas y riesgo de eventos cardiovasculares fueron 1.52 (p <0.001) y 1.22 (p = 0.005) para gliclazida, 1.42 (p <0.001) y 1.19 (p = 0.073) para glipizida, 1.43 (p <0.001) y 1.32 (p <0.001) para gliburida, y 1.88 (p <0.001) y 1.69 (p = 0.001) para repaglinida.
Como conclusión de estas observaciones los autores manifiestan que para los pacientes con diabetes que toman un secretagogo de insulina, la glimepirida se asoció con el mejor resultado clínico, mostrando la menor mortalidad y riesgo de eventos cardiovasculares.
* Huang HK, Yeh JI. Comparison of mortality and cardiovascular event risk associated with various insulin secretagogues: A nationwide real-world analysis. Diabetes Res Clin Pract. 2019 Jun;152:103-110. doi: 10.1016/j.diabres.2019.04.032. Epub 2019 May 18.
