Mortalidad a largo plazo de pacientes por TAVI para estenosis aórtica bicúspide versus tricúspide
El 21 de junio de 2022, autores polacos publicaron en Frontiers in Cardiovascular Medicine los resultados de un estudio de cohorte multicéntrico emparejado por propensión que analizó la mortalidad a largo plazo de pacientes después de realizada TAVI para estenosis aórtica bicúspide versus tricúspide*. La NOTICIA DEL DÍA se ocupará hoy de este tema.
Para introducirlo los investigadores indican que la válvula aórtica bicúspide (VAB o BAV por sus siglas en inglés ) es la anomalía congénita más común en adultos, presente en 1-2% de la población.
La VAB se asocia con degeneración acelerada de la válvula aórtica, dilatación de la aorta torácica, coartación de la aorta y mayor riesgo de endocarditis infecciosa.
Por lo tanto, los pacientes con VAB pueden requerir reemplazo de la válvula aórtica a una edad más temprana que aquellos con válvula aórtica tricupide (VAT).
El implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) se ha convertido en el tratamiento establecido para la estenosis aórtica (EA) en pacientes con mayor riesgo de cirugía, ampliándose a pacientes de riesgo intermedio y bajo.
Dado que la anatomía bicúspide se ha considerado una contraindicación relativa para TAVI, hasta ahora los pacientes con VAB se han excluido de los ensayos clínicos aleatorizados.
Las principales preocupaciones de TAVI en pacientes con VAB comprendían el mayor riesgo de mala posición y subexpansión del dispositivo, lo que resultaba en una fuga paravalvular (PVL por sus siglas en inglés) significativa debido a una calcificación intensa, un mayor riesgo de ruptura de la raíz aórtica, oclusión coronaria y una degeneración más rápida de la bioprótesis.
Con los dispositivos de la generación actual, los resultados del procedimiento y de 1 año parecen ser comparables después de la TAVI para la enfermedad de la válvula aórtica bicúspide y tricúspide, lo que sugiere que la TAVI es una opción de tratamiento viable para los pacientes con VAB.
Sin embargo, las observaciones a largo plazo después de TAVI en pacientes con VAB aún no están disponibles. Teniendo en cuenta que TAVI se está expandiendo a los pacientes más jóvenes y sanos, la observación a largo plazo de TAVI en BAV es de suma importancia.
El objetivo de este estudio fue comparar los resultados clínicos intrahospitalarios y a largo plazo entre pacientes sometidos a TAVI para la EA bicúspide y tricuspídea, y comparar los resultados de dispositivos en pacientes BAV entre las prótesis TAVI autoexpandibles frente a las prótesis con balón expandible y entre las de nueva y antigua generación.
Se realizó un análisis retrospectivo basado en registros de pacientes que se sometieron a TAVI para BAV y TAV en cinco centros diferentes entre enero de 2009 y agosto de 2017. El resultado primario fue la mortalidad por todas las causas a largo plazo. Los resultados secundarios fueron la mortalidad hospitalaria, las complicaciones del procedimiento y el rendimiento de la válvula.
De 1.451 pacientes consecutivos que se sometieron a TAVI, se analizaron dos cohortes emparejadas por propensión que constaban de 130 pacientes con VAB y 390 pacientes con VAT.
La mortalidad por todas las causas fue comparable en ambos grupos hasta 10 años después de TAVI (HR 1,09, IC 95%: 0,77-1,51).
El éxito del dispositivo y la mortalidad hospitalaria fueron comparables entre los grupos (96 vs. 95 %, p = 0,554 y 2,3 vs. 2,1 %, p = 0,863, respectivamente).
La incidencia de complicaciones del procedimiento fue similar en ambos grupos, con una tendencia hacia una mayor tasa de ictus en pacientes con VAB (5 vs. 2 %, p = 0,078).
La incidencia de fuga paravalvular moderada o grave (PVL) al alta fue comparable en ambos grupos (2 vs. 2%, p = 0,846).
Entre los pacientes con VAB, la mortalidad por cualquier causa fue similar en las prótesis autoexpandibles y con balón expandible (HR 1,02, IC 95 %: 0,52–1,99) y menor en los dispositivos de nueva generación en comparación con las válvulas de generación anterior (HR 0,27, 95 % % IC 0,12-0,62).
Los autores consideran que su estudio tuvo varias limitaciones.
Primero, el número de pacientes con VAB fue bajo y no permite obtener conclusiones clínicas y estadísticas sólidas con respecto a TAVI en este subgrupo específico.
El bajo número de trámites y la curva de aprendizaje institucional pueden haber influido en los resultados y por lo tanto en las comparaciones entre el grupo.
Sin embargo, el número de procedimientos en ambos grupos aumentó gradualmente a lo largo de los años, con pendientes similares en ambas líneas, lo que implica un impacto comparable de la curva de aprendizaje en el rendimiento de TAVI en pacientes con VAB y VAT.
En segundo lugar, no hubo un laboratorio central de imágenes independiente para confirmar la anatomía bicúspide.
En tercer lugar, la elección de la prótesis quedó a discreción del operador, lo que puede haber afectado los resultados observados.
En cuarto lugar, no se evaluó la incidencia del rendimiento de la válvula a largo plazo y los principales resultados cardiovasculares además de la mortalidad de la cohorte. Por lo tanto, no fue posible sacar ninguna conclusión con respecto a la durabilidad de la válvula en pacientes con VAB.
En quinto lugar, aunque el emparejamiento por puntaje de propensión se ajustó por las diferencias en las características iniciales, no fue posible ajustar por los diferentes grados de calcificación de la válvula aórtica.
Por lo tanto, no se pudo excluir un sesgo de selección hacia la preferencia de pacientes VAB con válvulas menos calcificadas. Además, esta cohorte incluía pacientes de riesgo intermedio y, por lo tanto, los hallazgos no son directamente aplicables a pacientes bicúspides más jóvenes.
Finalmente, el análisis no incluyó un grupo de control adicional de pacientes con VAB tratados quirúrgicamente.
Con estas observaciones, los autores arriban a esta conclusión:
En este estudio preliminar basado en registros de pacientes emparejados por propensión que se habían sometido a TAVI para estenosis aórtica, los pacientes con VAB tuvieron una tasa similar de complicaciones del procedimiento y una mortalidad comparable hasta 10 años, en comparación con los pacientes con VAT.
Entre los pacientes con VAB, la mortalidad a largo plazo fue similar en los que recibieron válvulas con balón expandible frente a las autoexpandibles y menor en los que recibieron válvulas de nueva generación en comparación con las válvulas de generación anterior.
Sin embargo, la alta tasa de complicaciones neurológicas y la implantación de nuevos marcapasos en pacientes con VAB justifican la cautela con respecto a la TAVI en este subgrupo. Se necesitan ensayos aleatorios adicionales para establecer conclusiones firmes con respecto a la mejor opción de tratamiento en pacientes con estenosis de VAB.
* Gasecka A, Walczewski M, Witkowski A, Dabrowski M, Huczek Z, Wilimski R, Ochała A, Parma R, Scisło P, Rymuza B, Zbroński K, Szwed P, Grygier M, Olasińska-Wiśniewska A, Jagielak D, Targoński R, Opolski G, Kochman J. Long-Term Mortality After TAVI for Bicuspid vs. Tricuspid Aortic Stenosis: A Propensity-Matched Multicentre Cohort Study. Front Cardiovasc Med. 2022 Jun 21;9:894497. doi: 10.3389/fcvm.2022.894497. PMID: 35800165; PMCID: PMC9253589.
