Muerte súbita cardíaca y resultados de autopsia
Una reciente publicación en Circulation* se ocupa de analizar prospectivamente a través del estudio necrópsico las causas de muertes catalogadas previamente como MS de origen cardíaco. El estudio POST SCD motivó que fuera editorializado en el mismo número por Robert J. Myerburg** y que se ocupara del tema el Blog de Actualizaciones Bibliográficas de la SEC***.
También será motivo de comentario por parte de la NOTICIA DEL DÍA.
La muerte súbita cardíaca (MSC) se considera una de las principales causas de mortalidad en todo el mundo, aunque las estimaciones de incidencia varían ampliamente debido a los datos variables y las fuentes de que se dispone.
Se sabe que los estudios basados en la revisión del certificado de defunción sobreestiman la incidencia debido a inexactitudes en las causas de muerte declaradas, y las investigaciones que dependen de los registros de servicios médicos de emergencia y las definiciones epidemiológicas presuponen la etiología cardíaca o infieren una causa cardíaca de la muerte.
Los grupos de expertos han defendido el uso de definiciones precisas y uniformes de MS cardíaca y proponen integrar múltiples fuentes de determinación, pero las condiciones no cardíacas y no arrítmicas que conducen a la muerte súbita no pueden excluirse sin disponer de una autopsia completa.
La gran mayoría de las MSC ocurren fuera del hospital; por lo tanto, están desatendidos y no suelen analizarse en la jurisdicción del forense o médico forense. La investigación postmortem después de estas muertes naturales no es una práctica forense de rutina o médico forense debido a las limitaciones locales en la mayoría de los países ya que suele suceder que tales servicios se enfocan en muertes accidentales o posibles muertes criminales.
Por lo tanto, las tasas de autopsia para las muertes naturales extrahospitalarias oscilan entre el 10% en los Estados Unidos y el 23% en algunos países europeos.
Además, tres cuartas partes de las 82 muertes repentinas por arritmia (SAD por sus siglas en inglés) que constituyeron la base para la definición original de Hinkle-Thaler no tenía confirmación de autopsia.
Los ejemplos de autopsias que demuestran que la enfermedad coronaria (EAC) es la causa de ≈80% de las MSC están, por lo tanto, limitadas por el sesgo de derivación de la minoría del total de MSC que se sometieron investigación post mortem.
Con estos antecedentes, los autores buscaron determinar la incidencia precisa y las causas subyacentes de todas las MSC incidentes en el condado de San Francisco, California a través de la vigilancia prospectiva por parte de un médico forense y la investigación post mortem integral como parte del estudio POST SCD de San Francisco (Investigación sistemática postmortem de muerte cardíaca súbita).
De esta forma entre el 1 de febrero de 2011 y el 1 de marzo de 2014, se identificaron de manera prospectiva todas las muertes acaecidas atribuibles a un paro cardíaco extrahospitalario (impresión primaria de servicios médicos de emergencia, paro cardíaco) de personas entre los 18 y los 90 años de edad en el condado de San Francisco, que así se derivaron para la autopsia, toxicología e histología a través de la vigilancia del médico forense especialmente designado al efecto.
Se obtuvieron registros completos para determinar si las muertes por paro cardíaco fuera del hospital cumplían los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la MSC.
Se revisaron los certificados de defunción presentados trimestralmente por eventuales MS no detectadas. Las muertes repentinas arrítmicas definidas por la autopsia no debían presentar otras causas extracardíaca de muerte o insuficiencia cardíaca aguda. En última instancia, un comité multidisciplinario adjudicó la causa de muerte final.
Con este protocolo todas las 20 440 muertes fueron revisadas; 12 671 fueron desatendidos y reportados al médico forense. De estas, se identificaron 912 muertes por paro cardíaco extrahospitalario; 541 (59%) cumplieron con los criterios de MSC de la OMS (promedio de edad de estos casos, 62.8 años, 69% varones) y 525 (97%) fueron sometidos a autopsia.
Ochenta y nueve MS adicionales definidas por la OMS ocurrieron dentro de las 3 semanas de atención médica activa con el certificado de defunción firmado por el médico tratante, no elegible para la autopsia pero incluido en la incidencia de MS definida por la OMS
De 525 SCD definidas por la OMS, 301 (57%) no tenían antecedentes cardíacos. Las principales causas de muerte fueron enfermedad coronaria (32%), sobredosis oculta (13.5%), miocardiopatía (10%), hipertrofia cardíaca (8%) y neurológica (5.5%).
Las muertes súbitas arrítmicas definidas por la autopsia fueron del 55.8% (293/525) del total, el 65% (78/120) presenciadas por testigo y el 53% (215/405) de las MS definidas por la OMS sin testigos (P = 0.024); 286 de 293 (98%) tenían enfermedad cardíaca estructural.
Estos datos permiten concluir que el cuarenta por ciento de las muertes atribuidas a un paro cardíaco declarado no fueron repentinas o inesperadas, y casi la mitad de las supuestas MS no fueron arrítmicas. Estos hallazgos tienen implicaciones para la precisión de la definición de MS definida por los criterios de la OMS y para los registros de los servicios médicos de emergencia en cuanto a los datos consignados de causas de mortalidad.
* Tseng ZH, Olgin JE, Vittinghoff E, Ursell PC, Kim AS, Sporer K, Yeh C, Colburn B, Clark NM, Khan R, Hart AP, Moffatt E. Prospective Countywide Surveillance and Autopsy Characterization of Sudden Cardiac Death: POST SCD Study. Circulation. 2018 Jun 19;137(25):2689-2700. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.033427.
** Robert J. Myerburg. Cardiac and Noncardiac Causes of Apparent Sudden Arrhythmic Deaths. Circulation. 2018;137:2701-2704, originally published June 18, 2018
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034594
*** Jorge Toquero Ramos. Valor de la autopsia en el diagnóstico de la verdadera muerte súbita cardiaca. Estudio POST SCD. Blog Actualizaciones Bibliográficas. https://secardiologia.es/arritmias/cientifico/blog-actualizaciones-bibliograficas/9651-valor-de-la-autopsia-en-el-diagnostico-de-la-verdadera-muerte-subita-cardiaca-estudio-post-scd
