Músculo papilar accesorio
Los Dres George O Angheloiu y Robert W Biederman, que se desempeñan respectivamente como Consultor de Cardiología, del Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh, y del servicio de Cardiología de Bassett Healthcare, Cooperstown de NY y Director, del Laboratorio de resonancia magnética cardíaca del Hospital General Allegheny de Pittsburgh, EE. UU., realizaron una investigación e informe de una serie de casos de ecocardiografía y resonancia magnética cardíaca, sobre la presencia de un músculo papilar ántero-septal accesorio del ventrículo izquierdo que publicaron en la edición del 23 de noviembre de 2022 del Romanian Journal of Internal Medicine*.
Se sabe que los músculos papilares desplazados anteriormente están presentes en la miocardiopatía hipertrófica (HOCM, por sus siglas en inglés) y, más recientemente, también se ha documentado haces miocárdicos anómalos que se insertan en el tabique anterior en la HOCM.
Estudiaron la aparición de un haz de músculo papilar accesorio que une el vértice del ventrículo izquierdo (VI) con el ánterosepto basal o medio.
Dos grupos de pacientes fueron analizados por dos cardiólogos: un brazo de ecocardiografía y un brazo de resonancia magnética cardíaca (RMC).
Las estructuras miocárdicas que se unen al tabique anterior en la vecindad del tracto de salida del VI (TSVI) pueden representar un posible riesgo de obstrucción del TSVI durante la sístole cuando cualquier haz miocárdico que se engrose puede causar una reducción en el diámetro del TSVI.
En esta línea, se puede imaginar una posible intervención estructural que pudiera eliminar una estructura tan relativamente voluminosa de las inmediaciones del TSVI y de esta forma aliviar total o parcialmente la obstrucción del TSVI.
Los autores estudiaron mediante ecocardiografía y resonancia magnética cardiaca (RMC) la aparición de un músculo papilar accesorio que une mayoritariamente el vértice del ventrículo izquierdo (VI) con el séptum ánterobasal en las inmediaciones del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) en pacientes con y sin miocardiopatía hipertrófica (HOCM).
Se incluyeron todos los estudios de ecocardiografía y RMC de buena calidad revisados por dos cardiólogos y se evaluó la aparición de un músculo papilar contráctil situado entre el vértice del VI y el tabique anterior.
Se observó un músculo papilar accesorio contráctil situado entre el vértice del VI y el ante-septum en el 100 % de los pacientes con HOCM y en el 62 % de los pacientes de control (p = 0,05) en las imágenes de RMC adquiridas de un total de 9 HOCM y 13 pacientes de control.
La misma estructura se observó en 241 pacientes que representan el 69,5% de todos los estudios de ecocardiografía.
La edad fue de 69 ± 17 años en promedio en el brazo de ecocardiografía, siendo los pacientes portadores del músculo accesorio anteroseptal de mayor edad (71,6 + 15,7 años vs 63,5 ± 18,1 para los que no lo tenían, p=0,0005).
Ejemplificaron esta estructura mediante imágenes y clips de ecocardiografía fija de eje largo paraesternal de 24 pacientes e imágenes fijas de CMR SSFP y un clip de dos pacientes HOCM y un control.
En este informe presentaron 241 estudios de ecocardiografía donde se observa una estructura miocárdica papilar contráctil (de 8 a 1 mm de espesor) que se extiende entre el vértice del VI y el septo ánterobasal o medio.
La estructura discurre paralela a los músculos papilares ánterolateral y pósteromedial y los tres haces musculares papilares junto con la valva anterior mitral forman un túnel que conduce al TSVI.
Se puede imaginar un posible fenómeno obstructivo del TSVI entre las cuatro estructuras en sístole.
Varios informes han descrito «falsos tendones» en el VI sin consecuencias fisiológicas significativas.
En el presente informe los autores documentaron una estructura contráctil del miocardio situada en el TSVI, que posiblemente participa en la obstrucción sistólica del TSVI en pacientes con HOCM.
El músculo papilar accesorio ántero-septal estaba presente tanto en HOCM como más comúnmente en pacientes sin HOCM, como se vió en el brazo de CMR y fue más común en pacientes mayores como se notó en el brazo de ecocardiografía.
Esto podría estar relacionado con el hecho de que la hipertrofia del VI es más común con la edad avanzada.
Dos de los cuatro casos de ecocardiografía ilustrados tenían hipertrofia moderada del VI y tres presentaban un “tabique sigmoideo” prominente a nivel de la inserción del músculo accesorio.
Si bien se han descrito previamente cordones falsos del VI sin contracción aparente y un músculo papilar desplazado anteriormente que se inserta en la base de la valva mitral anterior o una valva de la válvula mitral anterior alargada, ningún informe ha analizado un músculo papilar contráctil que se inserta en el área ántero-septal.
Al mismo tiempo, ningún informe hasta la fecha ha descrito una serie de pacientes con un músculo papilar ánteroseptal presente tanto en pacientes con y sin HOCM, como se ve por CMR, más a menudo aunque detectable en pacientes con HOCM.
Como una probable consecuencia terapéutica de este informe, uno puede imaginar un posible procedimiento de cardiología estructural en el que un intervencionista estructural capacitado puede avanzar hacia el TSVI y ser capaz de acercarse al músculo papilar anómalo que describimos aquí, asegurarlo, hacer avanzar una vaina sobre parte superior del músculo, corte las dos áreas de inserción en el septum ánterobasal y el ápice y luego recupere la estructura miocárdica a través de la vaina, aliviando de esta manera la obstrucción del TSVI en pacientes con HOCM.
Los autores advierten sobre limitaciones de su estudio.
Analizaron en este informe todos los haces miocárdicos contráctiles que se insertan en el tabique anterior, incluidos aquellos con un grosor bajo, como 1 mm.
Además, no se puede excluir un cierto sesgo de selección en un primer estudio que describa una nueva estructura.
Se necesitan estudios adicionales más amplios para determinar exactamente la aparición y definición del músculo papilar accesorio antero-septal.
Demostraron en el grupo de ecocardiografía que los pacientes que albergan la estructura recién descrita son mayores.
Para el resto de las características clínicas (como el motivo de ingreso), se presentaron datos clínicos solo de forma selectiva en este informe, en aquellos casos de los que se eligieron ilustraciones para incluirlas en el manuscrito.
Se necesitan más estudios para describir completamente las implicaciones clínicas y terapéuticas del músculo papilar ánteroseptal.
Los autores concluyen que describieron un músculo papilar accesorio que une principalmente el vértice del VI con el ánteroseptum basal en la vecindad del TSVI.
Se necesita más investigación para caracterizar completamente la importancia anatómica y fisiológica y las posibles consecuencias estructurales de intervención de esta estructura que se adhiere en las inmediaciones del TSVI en HOCM y pacientes de control.
* Angheloiu GO, Biederman RW. Left ventricle accessory antero-septal papillary muscle: an echocardiography and cardiac MRI case-series report. Rom J Intern Med. 2022 Nov 23;60(4):199-214. doi: 10.2478/rjim-2022-0017. PMID: 36178793.
