Necesidad de estudios ecocardiográficos en la Enfermedad de Kawasaki

Las pautas de la American Heart Association recomiendan la ecocardiografía en la enfermedad de Kawasaki al inicio del estudio, luego de 1 a 2 semanas y a las 4 a 6 semanas después del inicio del tratamiento para detectar anomalías de las arteria coronaria. Sin embargo, estos exámenes son costosos y pueden requerir sedación en niños pequeños, lo que es una carga y conlleva cierto riesgo por las reiteradas anestesias a las que deben se sometidos niños muy pequeños.

Tal será el tema a tratar hoy en la NOTICIA DEL DÍA que se ocupará de comentar una publicación que se ocupó de la asociación de la detección de arterias coronarias inicialmente normales con hallazgos normales en la ecocardiografía de seguimiento en pacientes con enfermedad de Kawasaki*.

Señalan los autores que la enfermedad de Kawasaki (KD por sus siglas en inglés) es una vasculitis aguda que afecta a las arterias extraparenquimatosas musculares de tamaño mediano con predilección por las arterias coronarias (AC).

La ecocardiografía se recomienda en el momento del diagnóstico de la enfermedad como un registro basal, a las 1 a 2 semanas después de iniciado el tratamiento y de 4 a 6 semanas después del mismo (que generalmente corresponde respectivamente a 2 semanas y de 4 a 6 semanas después del inicio de la fiebre) para maximizar la detección de anormalidades coronarias y para guiar la terapia.

La obtención de imágenes de las AC a las 2 semanas es particularmente importante, porque las nuevas anomalías en las primeras semanas de la enfermedad deberían llevar a la consideración de terapias antiinflamatorias y anticoagulantes adicionales que fueran sensibles y eficaces al cabo del tiempo.

Aunque la inclusión de las imágenes de ecocardiografía a las 6 semanas maximizan la sensibilidad para la detección de anomalías coronarias, sus beneficios en un grupo de bajo riesgo deben ser compensados ​​contra el costo financiero, los inconvenientes para la familia y los posibles efectos adversos (aunque raros) de la sedación requerida para obtener el Imágenes coronarias necesarias en muchos bebés y niños pequeños.

En particular, en el paciente con KD no complicada con una puntuación máxima de CA z* inferior a 2,0 en las primeras 2 semanas después del diagnóstico y la ausencia de aneurismas distales tanto en la línea de base como en las 2 semanas, se planteó la hipótesis de que las imágenes ecocardiográficas posteriores demostrarían CAs normales.

El objetivo propuesto de los autores para realizar la investigación fue destacar el beneficio o no de realizar una tercer imagen ecocardiográfica adicional a las 6 semanas en  pacientes con enfermedad de Kawasaki sin complicaciones que tenían arterias coronarias previamente normales.

Los criterios de elegibilidad de la población en estudio incluyeron recibir tratamiento de inmunoglobulina intravenosa; la ausencia de cardiopatía congénita significativa; mediciones ecocardiográficas disponibles de las arterias coronarias DA,  CD y CI a los 10 días o menos después del diagnóstico (línea de base), a las 2 (± 1) semanas y luego de 6 (± 3) semanas de enfermedad; y arterias coronarias normales al inicio del estudio y 2 semanas, definidas como arteria coronaria máxima con puntuaciones de z inferiores a 2,0 y sin aneurismas distales.

El análisis de los datos se completó desde marzo de 2015 hasta noviembre de 2015.

La mediana de edad de los 464 pacientes incluidos fue de 3,3 años (rango , 1,8-5,4 años); 264 (56.9%) eran varones, 351 de 414 para los cuales estaban disponibles los datos (84.8%) tenían enfermedad de Kawasaki completa, y 66 (14.2%) recibieron tratamiento adicional de inmunoglobulina intravenosa.

A las 6 semanas de enfermedad, 456 pacientes (98,3%) que tenían arterias coronarias normales con puntuaciones z al inicio del estudio y 2 semanas siguieron teniendo puntuaciones z normales.

De los restantes 8 pacientes (1,7%), la puntuación z máxima en 6 semanas fue de 2,0 a 2,4 en 5 pacientes (1,2%), de 2,5 a 2,9 en 1 paciente (0,2%) y de 3,0 o más en 2 pacientes (0,4% [95% IC, 0,1% -1,5%]).

Las dimensiones de las coronarias finalmente se normalizaron en todos menos 1 paciente, que tuvo una dilatación mínima a las 6 semanas (puntuación z de la arteria coronaria derecha).

Se realizaron también análisis de sensibilidad que usan puntos de corte menos restrictivos (por ejemplo, una puntuación z máxima <2.5) o ventanas de tiempo menos restrictivas (por ejemplo, considerando pacientes con datos ecocardiográficos incompletos dentro de los 21 días) que dieron resultados similares; en estos análisis, 454 a 463 de 464 pacientes (98% a 99,7%) tenían puntuaciones z inferiores a 2,5 a las 6 semanas.

Las conclusiones y relevancia que arrojan los hallazgos encontrados muestran que las nuevas anomalías en las arterias coronarias se detectan raramente a las 6 semanas en pacientes con enfermedad de Kawasaki que tienen mediciones normales al inicio y 2 semanas de enfermedad, lo que sugiere que la imagen ecocardiografía de 6 semanas puede ser innecesaria en pacientes con la enfermedad de Kawasaki no complicada y con puntuaciones de z menores que 2,0 en las primeras 2 semanas de enfermedad.

Si estos hallazgos se confirman en estudios multicéntricos más grandes, las pautas actuales de la AHA de 2017 que recomiendan que para los pacientes sin complicaciones, la ecocardiografía debe repetirse tanto dentro de 1-2 semanas como a las 4 a 6 semanas, deberán ser reconsideradas.

* Sarah D. de Ferranti, MPH; Kimberlee Gauvreau, ScD; Kevin G. Friedman; et a lAlexander Tang, BA; Annette L. Baker, RN, MSN, PNP; David R. Fulton; Adriana H. Tremoulet, MD; Jane C. Burns, MD; Jane W. Newburger, MD, MPH. Association of Initially Normal Coronary Arteries With Normal Findings on Follow-up Echocardiography in Patients With Kawasaki Disease. JAMA Pediatr. Published online October 1, 2018. doi:10.1001/jamapediatrics.2018.3310

** http://parameterz.blogspot.com/2008/09/coronary-artery-z-scores.html