04.11.2018

Necesidad de marcapasos permanente después de TAVR

En el número del 17 de octubre de Plos One un grupo de autores alemanes publicó los resultados de un ensayo clínico que brindó información sobre la implantación de marcapasos permanente después de TAVR (reemplazo valvular aórtico transcatéter) en una cohorte del mundo real*. La NOTICIA DEL DÍA comentará hoy este trabajo.

Parten los autores de señalar que la estenosis valvular aórtica es la cardiopatía valvular más común en los países industrializados.

El reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR) se ha convertido en una opción terapéutica para pacientes con estenosis aórtica sintomática grave con alto riesgo quirúrgico.

Solo en Alemania, casi 16,000 pacientes fueron tratados con TAVR entre 2013 y 2015, y las tasas de implantación están aumentando en todo el mundo. Los excelentes resultados obtenidos en ensayos clínicos han iniciado una reevaluación de las recomendaciones para el tratamiento de la estenosis aórtica y, por lo tanto, pueden desencadenar un uso más amplio de la TAVR.

El bloqueo AV de alto grado que requiere el implante de marcapasos permanente (Permanent pacemaker implantation (PPI)) y la fuga paravalvular explican las complicaciones más comunes después de la TAVR.

Las tasas de PPI han variado de 2 a 51% en la literatura actual. Se han desarrollado nuevos diseños de válvulas y ahora se utilizan comúnmente para minimizar el riesgo de fugas paravalvulares, lo que constituye un importante predictor de resultados deficientes después de la TAVR.

Los primeros resultados de los dispositivos de tercera generación mostraron un aumento en las perturbaciones de la conducción (por ejemplo, Edwards SAPIEN 3 (ES3), (Edwards Lifesciences, Inc., Irvine, CA, EE. UU.) que requieren PPI, probablemente debido a su diseño especial y se presume un aumento de la presión superficial y una compresión consecutiva más alta del tejido periférico.

Como limitación de este trabajo, los pacientes con marcapasos preimplantados no fueron excluidos de las cohortes de referencia, en particular los pacientes que estaban en los ensayos PARTNER.

Un total de 22.9% (n = 35/153) de los pacientes en el ensayo PARTNER B y 11.7% (n = 118/1011) en el ensayo PARTNER 2 tenían marcapasos preimplantados y no se excluyeron del análisis con respecto a la presentación de la dependencia del marcapasos después de TAVR (PARTNER: 8/179 vs. 8/144; PARTNER 2: 85/1011 vs. 85/893). Esta inclusión puede llevar a una subestimación relevante de la dependencia del marcapasos después de TAVR.

Lo más importante es que la caracterización de las complicaciones frecuentes se vuelve cada vez más importante, especialmente en el caso de una mayor ampliación de la indicación de TAVR para incluir pacientes de riesgo intermedio.

El riesgo de pacientes más jóvenes e intermedios podría experimentar reemplazos más frecuentes de marcapasos debido a su mayor esperanza de vida, lo que se asociaría con un mayor riesgo de complicaciones.

Se han publicado algunos estudios que investigan posibles predictores de la dependencia del marcapasos. Sin embargo, la interpretación de estos datos es compleja debido a las vastas colecciones de parámetros, diferentes puntos finales y tamaños de muestra pequeños en al menos algunos de los estudios. Otros estudios simplemente han investigado la aparición de alteraciones de la conducción, como el nuevo bloqueo de rama izquierda (BCRI), mientras que otros se han concentrado en los factores predictivos de la dependencia del marcapasos en un diseño de válvula en particular.

Existe confusión sobre el manejo óptimo de la PPI después de la TAVR y, por lo tanto, muchos centros comenzaron a implantar la PPI precozmente después de la TAVR para evitar complicaciones y asegurar la movilización postoperatoria y el alta temprana de los pacientes.

Esta práctica puede ser contradicha por los principios del tratamiento individualizado del paciente y el paradigma de “elegir sabiamente”. Por lo tanto, el presente trabajo proporciona una perspectiva y una nueva evidencia de una cohorte no seleccionada, grande, de un solo centro y del mundo real, en la que se utilizó una toma de decisiones cuidadosa e individual con respecto a la PPI después de TAVR.

En este análisis de los datos recolectados prospectivamente relacionados con TAVR y PPI post-intervención, también se buscó dilucidar los parámetros de referencia, ya sean electrofisiológicos, de procedimiento y clínicos asociados con PPI después de TAVR en una cohorte del mundo real con selecciones de válvulas heterogéneas.

En general, se examinaron 494 pacientes que recibieron TAVR en el centro de los autores desde abril de 2009 hasta agosto de 2015. Los análisis de ECG y los parámetros clínicos fueron recogidos prospectivamente.

En total, se incluyeron 401 pacientes en esta cohorte TAVR del mundo real con una tasa de PPI del 16%. La edad media fue de 82 años, y la duración media de PPI fue de 5,5 días.

Se implantó una gran proporción de válvulas Edwards SAPIEN (81%), DirectFlow, CoreValve y Portico. Las principales indicaciones para la PPI fueron el bloqueo AV III, el bloqueo AV Mobitz tipo II, la fibrilación auricular bradicárdica y la bradicardia sinusal persistente.

Entre los grupos con y sin PPI, se observaron diferencias significativas en la prevalencia de la necesidad de dilatación con balón posterior a TAVR, frecuencia cardíaca en reposo, intervalo QRS, intervalo PR con un corte de> 178 ms, bloqueo fascicular anterior izquierdo y BCRD en análisis univariados. En el posterior análisis de regresión múltiple, la dilatación con balón posterior a TAVR y un intervalo PR con un corte de> 178 ms fueron predictores significativos de PPI.

En conclusión, según los propios autores, esta cohorte del mundo real difiere de otras en su tamaño y selección de válvulas heterogéneas, e indica por primera vez que los pacientes con dilatación con balón posterior al reemplazo valvular o el intervalo PR prolongado tienen un mayor riesgo de dependencia del marcapasos.

Esto debe tenerse en cuenta cuando se considera la necesidad de practicar dilatación posterior al reemplazo.

* Tichelbäcker T, Bergau L, Puls M, Friede T, Mütze T, Maier LS, et al. (2018) Insights into permanent pacemaker implantation following TAVR in a real-world cohort. PLoS ONE 13(10): e0204503. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0204503

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