Necesidad de marcapasos post cirugía cardíaca
Autores irlandeses publicaron en la edición de noviembre del Irish Journal of Medical Science los resultados de un estudio que analizó las tasas de implantación de marcapasos permanente después de la cirugía cardíaca en la era moderna*.
Manifiestan que se ha informado que la prevalencia del implante de marcapasos permanente (MPP) después de una cirugía cardíaca está entre el 0,4 y el 6%, con la incidencia más baja después de la cirugía de bypass coronario (CABG por sus siglas en inglés) y la más alta después de una cirugía valvular.
Las indicaciones habituales del implante de MPP después de la cirugía cardíaca incluyen bradiarritmias, como bloqueo auriculoventricular (AV), disfunción del nódulo sinusal y fibrilación auricular (FA) con una respuesta ventricular lenta.
Estas arritmias pueden ocurrir como consecuencia de una lesión miocárdica que se sufra durante la operación, lo que daña el sistema de conducción del corazón. Los mecanismos fisiopatológicos que causan la lesión miocárdica perioperatoria incluyen traumatismo mecánico, que puede surgir durante operaciones valvulares donde hay contacto directo con el sistema de conducción, y lesión isquémica, que puede surgir después de cualquier procedimiento cardíaco debido a un suministro intraoperatorio inadecuado de sangre al miocardio.
Además, las arritmias que requieren estimulación pueden ocurrir como resultado de anomalías estructurales o electrofisiológicas preexistentes no diagnosticadas.
Por lo tanto, estudios previos han identificado varios factores de riesgo preoperatorios asociados con la dependencia al MPP, como edad avanzada, sexo femenino, necesidad de reoperaciones, cirugía valvular previa y anomalías de conducción preexistentes, intervalo PR> 200 ms o bloqueos de rama izquierda (BRI).
La identificación de las personas con alto riesgo de anomalías en la conducción permitiría a los médicos dar su consentimiento con precisión a los pacientes para la posible inserción de MPP y podría ayudar a establecer nuevas técnicas quirúrgicas que protejan el sistema de conducción de los mismos.
Con el avance de la tecnología, las modalidades mínimamente invasivas y transcatéter han proporcionado una opción adicional para los pacientes que se someten a intervenciones valvulares. El implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) ha ganado popularidad en los últimos años en pacientes con riesgo quirúrgico de intermedio a alto o prohibitivo.
Si bien los estudios han demostrado que el TAVI es una alternativa no inferior a los reemplazos quirúrgicos de la válvula aórtica (AVR por sus siglas en inglés), se ha informado que las tasas de MPP después del TAVI son significativamente más altas, alcanzando porcentajes tan altos como el 34% frente al 2-8% en AVR quirúrgico.
El TAVI se está extendiendo lentamente a cohortes de pacientes de bajo riesgo. Por tanto, la implantación de MPP es una complicación a considerar si la cirugía es una opción y es importante contar con cifras precisas sobre el riesgo de dependencia a los mismos.
En el presente estudio, el objetivo fue evaluar la incidencia de la inserción de MPP en un único centro cardiotorácico terciario, examinando las tasas de implantación contemporáneas en relación con las informadas en la literatura.
También el objetivo fue identificar los factores de riesgo para la inserción de MPP en la cohorte de pacientes de la institución y su impacto en la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) / unidad de alta dependencia (HDU).
Los datos se recopilaron retrospectivamente de la institución desde octubre de 2018 hasta abril de 2019, incluidos 403 pacientes. Se evaluó la incidencia de implantación de MPP después de diversas operaciones cardíacas. Se realizó un análisis univariado para identificar los factores de riesgo independientes relacionados con la implantación de MPP.
Diez pacientes requirieron MPP (2,48%). La indicación más común para la implantación del mismo después de la cirugía cardíaca fue el bloqueo cardíaco completo (N = 7, 70%) seguido de bradicardia / pausas (N = 2, 20%) y síndrome del seno enfermo (N = 1, 10%).
La implantación de MPP después de la cirugía de bypass coronario (CABG) fue la más baja (0,63%), mientras que las operaciones combinadas de CABG y valvulares tuvieron la mayor incidencia (5,97%).
Los predictores de riesgo independientes para la implantación incluyeron sexo femenino (p = 0,03), cardiopatía reumática (p = 0,008), hipertensión pulmonar (p = 0,01), reoperaciones (p = 0,002), procedimientos de válvula mitral (p = 0,001), procedimientos valvulares sobre tricúspide (p = 0,0003) y procedimientos combinados de válvulas mitral y tricúspide (p = 0,0001).
La duración media de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) / unidad de alta dependencia (HDU) se prolongó significativamente para los pacientes que requirieron un MPP después de una cirugía cardíaca.
En conclusión, como médicos, puede ser un desafío proporcionar a los pacientes información precisa sobre el riesgo de implantación de marcapasos en relación con su operación. Un dato específico de la unidad puede ser un método más preciso para informar a los pacientes sobre este riesgo.
* Kho J, Ioannou A, O’Sullivan KE, Jones M. Permanent pacemaker implantation rates following cardiac surgery in the modern era. Ir J Med Sci. 2020 Nov;189(4):1289-1294. doi: 10.1007/s11845-020-02254-y. Epub 2020 May 22. PMID: 32445118; PMCID: PMC7554001.
