Niveles de glucemia en ayunas y Muerte Súbita
Investigadores coreanos publicaron en la edición del 20 de febrero de 2023 de Cardiovascular Diabetology los resultados de un estudio que demostró que el aumento a largo plazo de la glucosa en sangre en ayunas se asocia con un mayor riesgo de paro cardíaco repentino (o MS)
El paro cardıáco súbito (SCA por sus siglas en inglés) es una carga importante para la atención médica que conduce a una falla multiorgánica y a la muerte, si no se trata.
El valor clıńico de diversas intervenciones terapéuticas para devolver la vida al paciente, como la hipotermia inducida, los fármacos antiarrıt́micos y la angiografía coronaria, sigue siendo incierto.
Aunque la reanimación cardiopulmonar de alta calidad por parte de un transeúnte inmediatamente después de un episodio de MS acompañada del uso de desfibriladores automáticos se asocia con una mejor supervivencia de estos pacientes, no todos los eventos son presenciados y los desfibriladores automáticos no están fácilmente disponibles en la mayorıá de los lugares.
Además, educar a los ciudadanos para que realicen resucitación cardiopulmonar de alta calidad por parte de los transeúntes es difícil de lograr. Por lo tanto, la prevención en lugar del tratamiento de la MS merece más atención.
Un estudio previo demostró que el riesgo de SCA aumenta sustancialmente no solo en personas con diabetes mellitus (DM), sino también en personas con alteración de la glucosa en sangre en ayunas (FBG por sus siglas en inglés).
Además, el riesgo de MS mostró una asociación lineal con los niveles de FBG, y ası,́ las personas que tenıán FBG ≥ 200 mg/dl mostraron el mayor riesgo.
Sin embargo, queda por determinar si un aumento en los niveles de FBG con el tiempo podrıá aumentar el riesgo de MS.
Los efectos de una reducción de la glucosa sérica en la incidencia de SCA también están en debate.
Los ensayos ACCORD y ADVANCE de terapia intensiva para bajar la glucosa en sangre no mostraron ningún beneficio en la prevención de complicaciones macrovasculares o en el retraso de la muerte en pacientes con DM tipo 2.
Sin embargo, los ensayos UKPDS, EMPA-REG OUTCOME y LEADER sugirieron un posible beneficio en la mortalidad cardiovascular de la metformina, la empagliflozina y la liraglutida en pacientes con DM, respectivamente.
En este estudio, se evaluó la asociación entre el cambio a largo plazo en la glucemia en ayunas, que puede ser un marcador sustituto para el control de la glucosa sérica, y el riesgo de MS en los datos de población del sistema de seguro de salud nacional de la República de Corea.
Se utilizaron datos secuenciales de exámenes de salud a nivel nacional de 2009 y 2011. Se midió FBG en cada examen de salud, y ΔFBG se calculó como FBG en 2011– FBG en 2009.
En total, se analizaron 2.801.153 personas y la duración media del seguimiento fue de 6,33 años.
En comparación con el grupo euglucémico (− 20 ≤ ΔFBG < 20), los grupos 20 ≤ ΔFBG < 40, 40 ≤ ΔFBG < 100 y ΔFBG ≥ 100 tuvieron un aumento del riesgo de MS del 25 % (ıńdice de riesgo ajustado [HR] = 1,25; 95 % intervalo de confianza [IC] 1,16–1,35; p < 0,001), 66 % (HR ajustado = 1,66; IC 95 % 1,49–1,86; p < 0,001) y 2,9 veces (HR ajustado = 2,85; IC 95 % 2,37– 3,44, p < 0,001), respectivamente.
La asociación entre ΔFBG y MS se mantuvo en personas con DM pero no en personas sin DM.
Sin embargo, el sexo, la edad, la presión arterial y la presencia de insuficiencia cardıáca no afectaron la asociación entre ΔFBG y SCA.
Una disminución de ΔFBG a lo largo del tiempo no se asoció con una reducción del riesgo de MS: el HR ajustado fue de 1,11 (IC del 95 %: 0,98–1,27; p = 0,113) para el grupo de ΔFBG < –40 y 1.
Por lo tanto, el estudio actual que se está analizando demostró que:
(I) un aumento a largo plazo en FBG se asoció significativamente con un mayor riesgo de MS;
(II) el grado de aumento de ∆FBG se asoció con dicho riesgo, siendo el grupo ∆FBG > 100 el de mayor exposición;
(III) una disminución a largo plazo en FBG no mostró ningún efecto protector contra el riesgo de MS; y
(IV) la asociación entre ∆FBG y riesgo de SCA se mantuvo en varios subgrupos.
A pesar de la baja incidencia de MS en la cohorte analizada por los autores, pudieron realizarse varios análisis de subgrupos debido a la gran muestra de una base de datos de seguros de salud a nivel nacional.
Las mediciones secuenciales de la glucemia en ayunas, el seguimiento clínico a largo plazo y la ausencia de pérdidas de seguimiento excepto por inmigración son otros puntos fuertes de este estudio.
En un estudio previo de los autores, tanto la DM como la FBG se asociaron significativamente con el riesgo de MS.
En este estudio, se demostró que la ∆FBG está asociada con el riesgo de MS, lo que indica la importancia de la homeostasis de la glucosa para prevenirla.
La glucemia en ayunas es una herramienta tradicional para diagnosticar la DM y evaluar su gravedad.
Al obtener mediciones secuenciales de FBG en un intervalo de dos años, se pudo evaluar la asociación entre la homeostasis de la glucosa y el riesgo de MS.
Se encontró una asociación significativa entre la FBG inicial (medida en 2009) y la ∆FBG, por lo que se ajustó la FBG inicial en el modelo multivariado para evaluar solo la asociación entre ∆FBG y la ocurrencia de MS.
La diabetes mellitus es un factor de riesgo conocido para la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, incluido el infarto de miocardio y la MS.
Un estudio previo sugirió que un nivel más alto de HbA1c podría predecir la mortalidad por infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.
Ese estudio está de acuerdo con el estudio actual, que ha demostrado un riesgo significativamente mayor de MS en personas cuya FBG aumenta con el tiempo.
La asociación entre ∆FBG y MS fue obvia en personas con DM pero débil en personas sin DM.
El estudio proporciona evidencia epidemiológica para enfatizar la importancia de la homeostasis de la glucosa en personas con DM.
No se encontró ningún beneficio de una disminución de la FBG con el tiempo en términos de prevención de la MS.
El ensayo DIGAMI 2 demostró que el control intenso de la glucosa en pacientes con DM e infarto de miocardio no se asoció con ningún beneficio clínico (muerte, reinfarto o accidente cerebrovascular).
La estrategia de control intensivo de la glucosa en el ensayo ACCORD aumentó la mortalidad durante el seguimiento y no redujo el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores.
El ensayo ADVANCE también mostró que la terapia intensiva de control de glucosa no redujo las complicaciones macrovasculares mayores o la muerte por cualquier causa durante el seguimiento, a pesar de sus beneficios significativos en las complicaciones microvasculares.
Los resultados que aportan los autores están de acuerdo con esos ensayos.
En comparación con las personas que mantuvieron su ∆FBG dentro de 20 mg/dL, las personas que tenían ∆FBG entre −40 y −20 mostraron un aumento del 12 % en el riesgo de MS, que fue estadísticamente significativo, y las que tenían más de 40 mg/dL la disminución de FBG mostró un aumento numérico del riesgo (HR ajustado = 1,11; IC del 95 %: 0,98–1,27).
Estos resultados sugieren que la influencia adversa de la hiperglucemia, como la de la progresión de la aterosclerosis, podría no ser reversible al reducir la glucosa sérica.
Por el contrario, se ha demostrado que varios fármacos antidiabéticos recientes reducen los principales eventos cardiovasculares adversos.
El ensayo EMPA-REG OUTCOME demostró que la empagliflozina ofrecía un beneficio considerable en la mortalidad por todas las causas durante el seguimiento (reducción del 32 %) en pacientes con DM.
En el ensayo LEADER, la liraglutida también demostró una reducción del 15 % en la mortalidad por todas las causas durante el seguimiento en pacientes con DM.
Asimismo, se observó una reducción significativa en la muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal o accidente cerebrovascular no fatal con semaglutida.
El agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón (como liraglutida o semaglutida) se asoció con una reducción significativa de la mortalidad en pacientes con DM afectados por la enfermedad por coronavirus 2019 y se sugirió un efecto antiinflamatorio e inmunorregulador como un mecanismo potencial que puede tener un beneficio similar en la prevención de principales eventos cardiovasculares adversos.
Sin embargo, los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa-4 fallaron repetidamente en proporcionar protección cardiovascular en pacientes con DM.
Además, se descubrió que estos inhibidores aumentan la fuga vascular en la retina a través de la fosforilación de la cadherina VE.
Además, la saxagliptina (uno de los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa-4) se asoció con un mayor riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca en el análisis post-hoc del ensayo SAVOR-TIMI 53.
Por lo tanto, se asumió que varios tipos de agentes hipoglucemiantes orales pueden tener un impacto diferente en los principales eventos cardiovasculares adversos y la mortalidad en pacientes con DM y que podría ser el tipo de fármaco utilizado para el control glucémico el que confiere un beneficio clínico para los resultados cardiovasculares y no la reducción de la glucemia. en sí.
Este estudio tuvo varias limitaciones admitidas por los propios investigadores coreanos.
En primer lugar, la cohorte constaba solo de asiáticos orientales, por lo que la extrapolación de los resultados a otros grupos étnicos debe realizarse con precaución.
En segundo lugar, el nivel de HbA1c, un mejor marcador del control de la glucosa que la FBG, no estuvo disponible en este estudio.
La medición más frecuente de FBG podría complementar esta limitación, pero solo se midió dos veces en este estudio.
La falta de datos de FBG del año de ocurrencia de la MS es otra limitación.
En tercer lugar, es posible que se hayan producido errores de codificación porque los resultados se basan en la base de datos K-NHIS y fue un análisis retrospectivo.
Sin embargo, se realizaron varios análisis basados en datos de reclamaciones y la estrategia de codificación fue validada en esos estudios.
Varios parámetros (edad, sexo, historial médico, datos de medición médica y hábitos sociales) fueron controlados en el modelo multivariado utilizado.
En cuarto lugar, dado que la incidencia de MS fue baja, se inscribieron a personas que se sometieron a exámenes de salud a nivel nacional en 2009 y 2011 en lugar de años más recientes para tener una duración de seguimiento más prolongada.
No pudo evaluarse el impacto de la medicación antidiabética ya que el tipo de medicación cambia repetidamente durante un seguimiento tan largo.
Como conclusiones, un aumento a largo plazo en FBG puede estar asociado con un mayor riesgo de MS. Esta asociación fue independiente de factores de confusión y se mantuvo entre varios subgrupos.
Sin embargo, una disminución a largo plazo en FBG no se asoció con un riesgo reducido de SCA.
Si el mantenimiento de la euglucemia o la reducción de FBG pueden reducir el riesgo de MS, se debe evaluar en ensayos futuros.
* Kim YG, Roh SY, Jeong JH, Lee HS, Min K, Choi YY, Han KD, Shim J, Choi JI, Kim YH. Long-term increase in fasting blood glucose is associated with increased risk of sudden cardiac arrest. Cardiovasc Diabetol. 2023 Feb 20;22(1):38. doi: 10.1186/ s12933-023-01764-0. PMID: 36805666; PMCID: PMC9940683.
