NO realización de reemplazo valvular aórtico en pacientes con estenosis aórtica severa

La estenosis aórtica (EA) afecta a aproximadamente el 4% de las personas mayores de 65 años y, por lo tanto, se espera que aumente la prevalencia con el envejecimiento continuo de la población.

Ya no se discute que el tratamiento de reemplazo de la válvula aórtica (AVR por sus siglas en inglés) es el único indicado cuando los síntomas disminuyen la calidad de vida o la amenazan o cuando el área valvular está lo suficientemente disminuida de acuerdo a las guías de práctica clínica.

No obstante ello, hay pacientes en los que la intervención quirúrgica no se realiza y quedan librados a la evolución natural de la patología. Tal será el tema que abordará hoy la NOTICIA DEL DÍA comentando una publicación reciente en el Circulation: Cardiovascular Interventions* que analizó las razones contemporáneas y los resultados clínicos para pacientes con estenosis aórtica severa y sintomática que no se sometieron a reemplazo valvular.

Es conocido que la progresión de la EA conduce a una remodelación ventricular adversa por sobrecarga de presión, seguido de síntomas de insuficiencia cardíaca y supervivencia deficiente. La mortalidad por EA sintomática no tratada es comparable o incluso peor que la de muchas neoplasias malignas avanzadas.

Como se señaló, el reemplazo valvular aórtico (AVR), ya sea quirúrgicamente o por un abordaje transcatéter, es la única terapia efectiva, y puede salvar vidas en pacientes apropiados. Por lo tanto, se recomienda considerar el tratamiento temprano con AVR para todos los pacientes con EA grave y sintomática.

No obstante estas consideraciones, muchos pacientes con EA de estas características no son referidos para una terapia apropiada.

Además de la mala supervivencia, los pacientes no tratados con AVR tienen tasas significativas de utilización de recursos de atención médica, incluidas altas frecuencias de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca.

Las razones de la falta de tratamiento quirúrgico adecuado en pacientes con EA severa y sintomático no se comprenden completamente, particularmente en la era moderna, donde la AVR ahora está ampliamente disponible y se puede realizar en la mayoría de los pacientes con un riesgo aceptable. Tanto el abordaje transcatéter como el quirúrgico han reportado tasas de mortalidad en el procedimiento del 1% al 5%, incluso para aquellos pacientes que antes se consideraban inoperables.

El presente estudio se realizó para determinar las características, los resultados clínicos y las razones contemporáneas para que no se indique ni se realice AVR (falta de tratamiento  quirúrgico o  transcatéter entre los pacientes con EA grave y sintomática).

Con tales objetivos se examinaron 548 pacientes con estenosis aórtica severa y sintomática no tratada con AVR hasta marzo de 2017.

Se evaluaron las características demográficas, los fundamentos de la ausencia de terapia AVR y los resultados.

Los pacientes se clasificaron en 2 grupos:

(1) potencialmente apropiados (es decir, candidatos razonables para el AVR) y

(2) incluídos en la categoría de futilidad médica potencial (es decir, aquellos con probabilidades de no tener ningún beneficio del AVR). La futilidad médica se definió como la presencia de cualquiera de los siguientes criterios: enfermedad pulmonar grave (pacientes con enfermedad pulmonar crónica que eran poco móviles o dependientes de oxígeno), enfermedad hepática grave (modelo para enfermedad hepática en etapa terminal), tratamiento de diálisis renal en etapa terminal (estadio IV / V), fragilidad excesiva, demencia grave, neoplasia con riesgo de muerte (es decir, esperanza de vida <1 año), enfermedad crítica no relacionada con EA, o cualquier otra condición además de EA asociado con una esperanza de vida de ≤12 meses, según lo determinan los médicos evaluadores y los proveedores de atención médica.

Hubo 359 (65.5%) candidatos potencialmente apropiados para AVR y 189 (34.5%) otros pacientes en los que el reemplazo valvular no se realizó. Entre los pacientes potencialmente apropiados, el 62,1% tenía síntomas graves, el 74,4% no había sido referido para el AVR y el 40,1% tenía bajo riesgo.

El rechazo del paciente fue frecuente (54,6%), con una asignación incorrecta de los síntomas o una clasificación también incorrecta de la gravedad de la estenosis aórtica que representa casi todas las demás explicaciones.

En comparación con los pacientes con futilidad médica, los pacientes con AVR potencialmente apropiados tuvieron tasas más bajas de derivación tanto a cardiología como a cirugía (85.2% versus 92.6%; P = 0.01) y evaluaciones incompletas del equipo cardíaco (10.6% versus 17.5%; P = 0.02).

La consulta paliativa se produjo en solo 124 pacientes (22,6%) en general y en solo el 10,0% de los pacientes sin inutilidad. En general, la mortalidad a 1 año fue de 54.7%, con hospitalización por insuficiencia cardíaca en 19.3%.

Como conclusiones, en este estudio contemporáneo, dos tercios de los pacientes con estenosis aórtica sintomática tratados médicamente eran candidatos AVR potencialmente apropiados y tuvieron resultados deficientes.

La mayoría tenían evaluaciones incompletas del equipo cardíaco, comúnmente tenían síntomas graves o la gravedad de la lesión malinterpretada, y no fueron evaluados por cuidados paliativos. Dado el potencial de resultados beneficiosos entre los que no reciben tratamiento, se necesitan mayores esfuerzos para abordar estas deficiencias muchas veces atribuibles al propio sistema de salud.

* Tang, L., Gössl, M., Ahmed, A., Garberich, R., Bradley, S. M., Niikura, H., … Sorajja, P. (2018). Contemporary Reasons and Clinical Outcomes for Patients With Severe, Symptomatic Aortic Stenosis Not Undergoing Aortic Valve Replacement. Circulation: Cardiovascular Interventions, 11(12). doi:10.1161/circinterventions.118.007220