NOAC en la fibrilación auricular
Investigadores turcos se ocuparon de las drogas utilizadas en el tratamiento de la fibrilación auricular y analizaron en particular el papel de los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (NOAC); publicaron sus conclusiones en la revista Turk Kardiyoloji Dernegi Arsivi en su edición de julio de 2022*.
La NOTICIA DEL DÍA resumirá hoy sus resultados y conclusiones.
Señalan como introducción que la fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca persistente más común y que tiene una morbilidad cardiovascular significativa que aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico aproximadamente 5 veces.
Hasta hace poco, los anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K (AVK) se han utilizado ampliamente para la prevención de Accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con FA.
Los anticoagulantes orales que no son antagonistas de la vitamina K, –dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán (NOAC)– se introdujeron en el uso como terapias innovadoras en la tromboprofilaxis para el accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con “FA de origen no valvular”.
Estos anticoagulantes orales tienen varias ventajas en comparación con los AVK, como un inicio de acción rápido y una ventana terapéutica amplia, perfiles farmacocinéticos predecibles, sin necesidad de una estrecha vigilancia del fármaco y menos interacciones entre medicamentos y alimentos.
Además, los estudios han sugerido que los NOAC tienen una eficacia similar o mejorada en comparación con los AVK y son alternativas más seguras a ellos.
Por lo tanto, las guías actuales los recomiendan como la terapia anticoagulante de primera línea para todos los pacientes con “FA no valvular” con al menos 1 factor de riesgo (excepto el sexo como único factor de riesgo para las mujeres) de accidente cerebrovascular o embolia sistémica.
A pesar de las ventajas similares de los NOAC sobre los AVK, los estudios clínicos aleatorizados, los metaanálisis y la comparación de datos del mundo real han revelado que no comparten las mismas características y existen algunos beneficios clínicos potenciales al elegir diferentes NOAC en diferentes situaciones y grupos de pacientes.
Sin embargo, las múltiples comorbilidades, el uso concomitante de fármacos con mayor riesgo de interacciones farmacológicas, el aumento de la edad y los perfiles de pacientes muy heterogéneos pueden ser un desafío para los médicos a la hora de seleccionar el NOAC adecuado para un paciente particular con FA no valvular.
Además, los datos de Turquía revelaron que el porcentaje de pacientes con FA bajo anticoagulación adecuada en el país es menor que en otros debido a múltiples parámetros, como problemas de adherencia al tratamiento, incumplimiento de las recomendaciones de las guías, perspectiva negativa sobre el uso de nuevos medicamentos, costos y condiciones de pago.
Por lo tanto, una revisión se ocupó del papel de los NOAC en la fibrilación auricular a partir del manejo del tratamiento basado en las características del paciente y del fármaco donde se planteó que se necesitan datos nacionales juntos desde una perspectiva multidisciplinaria para abordar los desafíos y brindar orientación sobre la elección de lestos fármacos en pacientes con FA.
A partir de ello, el propósito de esta otra fue comparar los perfiles farmacológicos de los NOAC y el diseño/resultados clínicos de sus ensayos de fase III, discutir brevemente su elección en función de las funciones renal/hepática y el papel de cada uno en la aparición de hemorragia gastrointestinal, para revisar los datos emergentes sobre su uso en pacientes con FA y síndrome coronario agudo (SCA), que se habían sometido a una intervención coronaria percutánea (ICP), cardioversión, ablación con catéter y que sufrieron un accidente cerebrovascular reciente, para investigar los datos mundiales y nacionales del mundo real y, por último, resaltar las actualizaciones de las guías relevantes en términos de las diferencias entre ellos.
Bajo estos antecedentes el objetivo de este artículo fue proporcionar a los médicos un recurso compilado que se centrara en las diferencias entre los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K y la heterogeneidad de los pacientes con fibrilación auricular mediante la revisión de los datos mundiales y nacionales desde una perspectiva multidisciplinaria y brindar orientación sobre la elección entre ellos en pacientes con fibrilación auricular.
Un gastroenterólogo, 2 neurólogos y 11 cardiólogos de universidades y hospitales de formación e investigación de Turquía con experiencia en fibrilación auricular y tratamientos anticoagulantes orales con estas drogas se reunieron en 3 reuniones separadas para identificar los temas de revisión y evaluar los resultados de la búsqueda de literatura y de la revisión sistemática.
Con base en las características farmacológicas, los estudios clínicos y las comparaciones de datos del mundo real, se ha revelado que estos anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K, no son similares.
Se ha demostrado que los riesgos de tromboembolismo y hemorragia, las funciones renal y hepática, las afecciones coexistentes y el uso concomitante de fármacos afectan los niveles de beneficios obtenidos con ellos en estos pacientes portadores de la arritmia.
Aunque se ha observado que los pacientes turcos con fibrilación auricular son más jóvenes, es más probable que tengan enfermedades cardiovasculares coexistentes en comparación con los pacientes con fibrilación auricular de otros países.
La selección de un anticoagulante oral no antagonista de la vitamina K adecuado de acuerdo con la evidencia disponible y las guías recientes proporcionará beneficios sustanciales a los pacientes con fibrilación auricular.
Cuando se observaron los datos de los NOAC en la práctica clínica diaria fuera del marco de un ensayo clínico aleatorizado, se pudo ver que son al menos tan seguros y efectivos como la warfarina.
Sin embargo, varios estudios grandes y series observacionales mostraron que los pacientes de alto riesgo reciben un beneficio particularmente pronunciado de la anticoagulación.
Por lo tanto, las guías actuales también establecen que involucrar al paciente en el proceso de decisión y discutir las opciones de anticoagulación (“toma de decisiones colectiva”) es la clave para evaluar adecuadamente sus necesidades particulares.
Cuando se revisaron las guías de la AHA 2019 en términos de comparación de diferentes NOAC, se indicó que el ajuste de la dosis en función de la función renal (ClCr calculado según la ecuación de Cockcroft-Gault para la creatinina) es necesario para los 4 NOAC aprobados por la FDA. (apixabán requiere además ajuste de dosis en presencia de >80 años o <60 kg). También se indicó que no se recomienda edoxabán en enfermedad renal terminal (ClCr <30 mL/min) o en los límites superiores del rango de función renal (CrCl >95 mL/min).
Se explicó que especialmente el apixabán entre ellos se asocia con la menor incidencia de hemorragia (incluida la hemorragia intracraneal).
Cuando se observaron los datos de los NOAC en la práctica clínica diaria fuera del marco de un ensayo clínico aleatorizado, pudo verse que son al menos tan seguros y efectivos como la warfarina.
Sin embargo, varios estudios grandes y series observacionales mostraron que los pacientes de alto riesgo reciben un beneficio particularmente pronunciado de la anticoagulación.
Por lo tanto, las guías actuales también establecen que involucrar al paciente en el proceso de decisión y discutir las opciones de anticoagulación (“toma de decisiones colectiva”) es la clave para evaluar adecuadamente las necesidades de cada uno de ellos.
Cuando se revisan las pautas en términos de comparación de los NOAC entre sí, se destacan las siguientes declaraciones.
En las directrices de la ESC de 2020, se abordaron cuestiones relacionadas con las dosis de fármacos y la selección de fármacos en dosis bajas.
En estas guías, se establece que una disminución del ClCr de menos de 50 es suficiente por sí sola para reducir la dosis de rivaroxabán y edoxabán, y que se necesita un criterio adicional (edad del paciente > 80 o peso < 60 kg) para reducción de la dosis de apixabán en este rango. Se recomienda usar dabigatrán con precaución en casos de ClCr de menos de 50 ml/min.
Se enfatizó que si el cleareance ese de menos de 30 mL/min, dabigatrán está contraindicado.
En las guías ESC 2020, también se enfatizó que la hemorragia digestiva es un importante efecto secundario conocido de los NOAC y que la frecuencia de HDG con apixabán y 110 mg de dabigatrán no fue diferente de la warfarina.
Se mencionó que el dabigatrán causa molestias dispépticas con mayor frecuencia en los pacientes, y se afirmó que tomar el fármaco con las comidas o usar un inhibidor de la bomba de protones puede reducir estas molestias
En la guía pertinente, se afirmó que la terapia de ablación sin la interrupción de los NOAC puede producir mejores resultados que la ablación de la FA mientras se toma warfarina. Además, se afirmó que el riesgo de fractura ósea osteoporótica en pacientes con fibrilación auricular que reciben dabigatrán es menor que en pacientes que reciben warfarina.
En cuanto al antídoto, se recomienda idarucuzimab para el sangrado inducido por dabigatrán con indicación de clase I, mientras que andexanet se recomienda como clase IIa para el sangrado inducido por apixabán y rivaroxabán.
En conclusión, si bien los riesgos de embolia y hemorragia en pacientes turcos con fibrilación auricular fueron similares a los de los países de comparación, los datos mostraron que existe una falta de cumplimiento de las pautas con respecto al uso de NOAC en pacientes con fibrilación auricular en Turquía, y aproximadamente 1 de cada 4 de los pacientes con fibrilación auricular que cumplen los requisitos para utilizar NOAC en Turquía no reciben ningún tratamiento anticoagulante o solo reciben terapia antiplaquetaria.
También se observó el mayor riesgo de complicaciones en pacientes turcos debido a la FA.
Según las características farmacológicas, los estudios clínicos y las comparaciones de datos del mundo real, se ha revelado que los NOAC no son similares.
Los riesgos de tromboembolismo y hemorragia, las funciones renal y hepática y el uso concomitante de fármacos que pueden provocar interacciones farmacológicas deben tenerse en cuenta al elegir uno en pacientes con FA.
La terapia anticoagulante correcta y adecuada en pacientes con FA y la selección del más apropiado de acuerdo con la evidencia disponible y las guías recientes brindarán beneficios sustanciales a los pacientes con FA.
* Ergene O, Aras D, Kaymaz C, Arsava EM, Gönen C, Gürkaş E, Arslan U, Çağırıcı G, Çay S, Kılıçkap M, Kanat S, Özpelit E, Vatansever F, Kılıçkesmez K. The Role of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants (NOACs) in Atrial Fibrillation: Treatment Management Based on Patient and Drug Characteristics. Turk Kardiyol Dern Ars. 2022 Jul;50(5):356-370. doi: 10.5543/tkda.2022.21191. PMID: 35860888.
