NOAC vs antagonistas de la vitamina K en la FA
La NOTICIA DEL DÍA hoy se ocupará de comentar una publicación en el Progress of Cardiovascular Diseases de enero – febrero de 2018 que se propuso realizar una comparación de la terapia anticoagulante para la fibrilación auricular entre los nuevos anticoagulantes orales frente a los antagonistas de la vitamina K*.
Recuerdan los autores en la introducción de su trabajo que la fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca más común que afecta a hasta 6 millones de estadounidenses y 33,5 millones de personas en todo el mundo.
Los pacientes afectados de esta arritmia tienen una carga de accidente cerebrovascular significativamente mayor y tasas más altas de morbilidad y mortalidad que los pacientes con ritmo sinusal.
Históricamente, los antagonistas de la vitamina K (AVK) fueron la única clase de anticoagulantes orales disponibles para prevenir la tromboembolia. Aunque se ha demostrado que reducen la embolia hasta en un 60%, su uso está limitado por un índice terapéutico estrecho, interacciones múltiples de alimentos y medicamentos, y requerir ajustes de dosis en forma frecuente.
Estas limitaciones se han traducido en una adherencia variable del paciente y una infrautilización general para la prevención del accidente cerebrovascular.
Los nuevos anticoagulantes orales (NOAC) apixaban, rivaroxaban, dabigatran y edoxaban se diseñaron posteriormente con la esperanza de abordar los desafíos de mantener la anticoagulación terapéutica en una amplia gama de pacientes con FA.
Estos medicamentos funcionan mediante la inhibición de la trombina (dabigatrán) dependiente de la dosis o del factor X activado (rivaroxabán, apixabán, edoxabán).
En comparación con los AVK tradicionales, los NOAC ofrecen una dosificación fija conveniente, un inicio de acción rápido y sin necesidad de un control de rutina.
Cada uno de ellos se validaron individualmente en grandes ensayos clínicos de fase III para ser al menos tan efectivos y seguros como la warfarina para prevenir el accidente cerebrovascular y la embolia sistémica (SE por sus siglas en inglés) en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV).
A los fines de este documento, fue revisada por los autores la literatura de los 4 ensayos clave de NOAC y sus implicaciones para varias poblaciones de pacientes de alto riesgo.
Se ha demostrado que estos medicamentos son al menos tan efectivos como la warfarina para la prevención del accidente cerebrovascular en la FANV con perfiles de seguridad más favorables. Sin embargo, sus ventajas se ven atenuadas por la falta de antídotos y ensayos específicos que cuantifiquen sus efectos anticoagulantes.
Este paper abordó el uso de NOAC en comparación con los AVK en pacientes con FANV, con un enfoque especial en las poblaciones de alto riesgo, incluidos los ancianos, las personas con enfermedad renal, diabetes mellitus, enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular previo.
También los autores analizaron la literatura actual que rodea escenarios clínicos especiales incluyendo el tratamiento del sangrado, el tratamiento perioperatorio y el uso de NOAC en la cardioversión y la ablación con catéter.
En particular el artículo señala que más de 72,000 pacientes con FA de 40 países participaron en los 4 ensayos NOAC para apixaban (ARISTOTLE), rivaroxaban (ROCKET AF), dabigatrán (RE-LY) y edoxabán (ENGAGE AF TIMI 48).
Los pacientes incluidos en los estudios fueron aleatorizados para recibir una dosis diaria fija de NOAC o warfarina ajustada a dosis con un RIN de 2.0 – 3.0 .
Se realizaron ajustes de dosis para cada uno de los inhibidores orales de Xa basados en la función renal, mientras que tales modificaciones no se realizaron para dabigatrán.
En los estudios se incluyeron pacientes con FA con un amplio espectro de comorbilidades, incluidos aquellos con diabetes mellitus, disfunción renal e historial de accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio o infarto de miocardio.
A un total de 3 dosis de NOAC (20 mg de rivaroxabán, 110 mg dos veces al día de dabigatrán y 30 mg de edoxabán) no fueron inferiores a warfarina para la prevención de accidente cerebrovascular y SE, mientras que otras 3 (5 mg dos veces al día, 150 mg dos veces al día dabigatran diario, 60 mg de edoxaban) mostraron ser estadísticamente superiores.
Las tasas de hemorragia intracraneal (HIC), una de las complicaciones más preocupantes de la anticoagulación oral, fueron marcadamente menores en los pacientes que tomaron NOAC en los 4 estudios (riesgo relativo agrupado [RR] 0,48; IC del 95%: 0,39-0,59; p <0,0001) .
Además, un metaanálisis realizado mostró que el uso de NOAC redujo el accidente cerebrovascular o SE (RR 0.81, IC 95% 0.73 – 0.91, p <0.0001), mortalidad (RR 0.90, IC 95% 0.85 – 0.95, p = 0.0003) y hemorragia mayor (RR 0.86, 95% IC 0.73 – 1.00, p = 0.06) en comparación con la warfarina.
A pesar de los prometedores resultados de estos ensayos, las guías actuales no proporcionan recomendaciones uniformes para las cuales se debe usar la anticoagulación en la FANV.
Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomiendan NOAC sobre los AVK, mientras que las del American College of Cardiology (ACC) y de la American Heart Association (AHA) igualmente recomiendan ambos.
En la práctica clínica, esta decisión a menudo dependerá de una serie de factores, incluidas las comorbilidades asociadas, la adherencia del paciente, la preferencia y el costo.
* Chen ST, Patel MR. Comparison of Anticoagulant Therapy for Atrial Fibrillation – Novel Oral Anticoagulants Versus Vitamin K Antagonists. Prog Cardiovasc Dis. 2018 Jan – Feb;60(4-5):514-523. doi: 10.1016/j.pcad.2018.01.005. Epub 2018 Jan 13.
