NOAC y cardioversión de la FA
La decisión de anticoagular a un paciente a quién se deba cardiovertir de su FA no suele ser sencilla, aflorando varias preguntas al momento de decidirse una conducta: ¿qué drogas? ¿Cuánto tiempo antes y cuánto después del procedimiento? ¿qué esquema y cuáles dosis?
En ese sentido la NOTICIA DEL DÍA eligió hoy comentar una publicación de autores australianos en el Heart, Lung & Circulation que se ocupó de analizar el rol de los nuevos anticoagulantes orales en la cardioversión de corriente directa para la fibrilación auricular*.
La fibrilación auricular no valvular (FANV) es la arritmia auricular más frecuente que afecta a uno de cada cuatro adultos mayores de 65 años.
En individuos seleccionados, la cardioversión de corriente directa (DCCV por sus siglas en inglés) es una estrategia segura y efectiva para restaurar el ritmo sinusal, pero en pacientes sin anticoagulación terapéutica el riesgo de eventos tromboembólicos postoperatorios oscila entre el 5-7%.
Para pacientes con fibrilación auricular mayor de 48 horas o duración desconocida, se recomiendan dos estrategias de anticoagulación: terapia de larga duración con anticoagulación terapéutica durante tres semanas antes y cuatro semanas después de la cardioversión y terapia de corta duración complementada con ecocardiografía transesofágica, excluyendo el trombo auricular izquierdo y / o en la orejuela auricular izquierda.
Históricamente, los pacientes fueron anticoagulados con warfarina, pero recientes análisis post hoc de los ensayos RE-LY, ARISTOTLE y ROCKET-AF han sugerido que los tres NOAC (apixaban, dabigatrán y rivaroxabán) son alternativas adecuadas y seguras.
Dos ensayos clínicos prospectivos han demostrado la seguridad y eficacia de rivaroxaban como terapia peri-procedural para pacientes sometidos a DCCV.
Además, estudios recientes han sugerido que dabigatrán y rivaroxaban son seguros para el tratamiento de corta duración.
Por lo tanto, el objetivo de los autores fue evaluar la seguridad y la eficacia de los NOAC en comparación con la warfarina en pacientes sometidos a DCCV y además, informar los resultados de la terapia NOAC de corta duración (menos de cinco días).
Señalan que históricamente, los pacientes fueron anticoagulados con warfarina con puentes con heparina no fraccionada o de bajo peso molecular, sin embargo, recientemente se han vuelto más populares los nuevos anticoagulantes orales (NOAC), apixaban, dabigatrán y rivaroxabán.
A pesar del aumento en el uso, los datos del mundo real sobre seguridad y eficacia son limitados.
En tal sentido analizaron retrospectivamente a los pacientes que se sometieron a DCCV en el Hospital de Wollongong del 1 de enero de 2014 al 30 de junio de 2016 y compararon la anticoagulación peri-procedural con warfarina y los tres NOAC.
Los pacientes fueron tratados con al menos 24 horas de anticoagulación antes y al menos cuatro semanas después del procedimiento a menos que se desarrollaran contraindicaciones.
Todos los pacientes fueron sometidos a ecocardiografía transesofágica antes de la cardioversión, independientemente del tipo o duración de la anticoagulación, siendo que no se sometieron a cardioversión los pacientes con trombo del apéndice auricular izquierdo o en la propia aurícula izquierda.
Se analizaron las tasas de utilización de los NOAC y se compararon la incidencia de ictus isquémicos postoperatorios y eventos hemorrágicos mayores a las ocho semanas de seguimiento.
Durante el período de estudio, 284 pacientes se sometieron a DCCV; 109 (38,4%) pacientes fueron anticoagulados con warfarina y 175 (61,6%) con uno de los tres NOAC; 77 (27.1%) con apixaban, 60 (21.1%) con rivaroxaban y 38 (13.4%) con dabigatrán.
Los pacientes tratados con warfarina fueron en promedio mayores (71,3 ± 9,7 frente a 65,2 ± 12,9; valor de p, 0,0005) con más factores de riesgo cardíaco, incluida insuficiencia cardíaca documentada con fracción de eyección reducida (39,4% frente a 22,9%; p valor, 0,0032). hipertensión tratada médicamente (76.1% vs. 48.6%; valor p, 0.0001) y enfermedad vascular periférica (31.2% vs. 12.1%; valor p, 0.0004).
Los NOAC se usaron con mayor frecuencia en pacientes con puntuaciones más bajas de CHA2DS2-VASc; 179 pacientes tenían un puntaje≤3 con 52 (29.1%) pacientes tratados con warfarina y 127 (70.9%) tratados con un NOAC (valor de p, 0.0001).
En la cohorte considerada, el uso de NOAC aumentó durante el período de estudio de 45.6% en 2014 a 82.8% en 2016. Hubo una baja incidencia de accidente cerebrovascular isquémico y eventos hemorrágicos en ambos grupos, 1.8% versus 0.6% (valor de p, 0.5607) y 3.6% contra 1.7% (valor de p, 0.4343) respectivamente.
En el grupo de NOAC, 95 de los 174 pacientes fueron anticoagulados sin tratamiento previo y anticoagulados durante menos de cinco días; en comparación con la terapia de duración más larga, no hubo diferencia en el accidente cerebrovascular isquémico y los eventos hemorrágicos.
En conclusión, en el Hospital de Wollongong, el uso de NOAC en la cardioversión eléctrica aumentó significativamente durante el período de estudio y, según la experiencia recogida, parece ser tan seguro como la warfarina con bajas tasas de accidentes cerebrovasculares isquémicos y hemorragias graves.
Además, una estrategia de NOAC de corta duración fue comparable a la terapia de mayor duración.
* Femia G, Fetahovic T, Shetty P, Lee A. Novel Oral Anticoagulants in Direct Current Cardioversion for Atrial Fibrillation. Heart Lung Circ. 2018 Jul;27(7):798-803. doi: 10.1016/j.hlc.2017.06.726. Epub 2017 Jul 17.
