18.12.2019

NOAC y warfarina en la FA de la enfermedad valvular

El 4 de julio de 2018, la NOTICIA DEL DÍA  se ocupó del tema anticoagulación con warfarina en el mundo real para portadores de FA; en la misma línea, la de hoy abordará la cuestión atinente a la comparación de los nuevos anticoagulantes orales y warfarina en pacientes con fibrilación auricular y cardiopatía valvular de la que se ocupó una revisión sistemática y metaanálisis publicados en Drugs in R & D de junio de 2019 realizada por autores de Brasil y EEUU*

Para desarrollar el tema propuesto los autores comienzan con generalidades señalando que la enfermedad cardíaca valvular (VHD por sus siglas en inglés) afecta a más de 100 millones de personas en todo el mundo. 

Al menos 0.5-1% de la población general experimenta fibrilación auricular (FA) que aumenta significativamente la incidencia de tromboembolismo cuando se asocia con VHD. Esta asociación a menudo requiere el uso de anticoagulación oral (OAC por sus siglas en inglés) para reducir el riesgo de tromboembolismo.

Entre los OAC más comúnmente prescritos en la profilaxis de los eventos de tromboembolismo primario y secundario se encuentran los antagonistas de la vitamina K (AVK), particularmente la warfarina. 

En los últimos años, se han explorado alternativas a los AVK en la tromboprofilaxis para la FA, con y sin VHD. Estos nuevos anticoagulantes orales (NOAC) no requieren monitoreo regular de los parámetros hemostáticos. 

Hasta la fecha, la FDA de EE. UU. ha aprobado el dabigatrán (inhibidor directo del Factor IIa: trombina) y el rivaroxabán, el apixaban y el edoxabán (inhibidores del Factor Xa). 

Los estudios de NOAC en la FA no valvular han demostrado una eficacia y seguridad similares a las de la warfarina.

Las guías recientes sobre la anticoagulación han respaldado el uso de NOAC en condiciones de enfermedades valvulares nativas específicas cuando se asocian con FA, incluidas la estenosis aórtica (AS), la regurgitación aórtica (AR), la regurgitación tricúspide y la regurgitación mitral. 

Los NOAC no se recomiendan actualmente en la estenosis mitral (EM) moderada a severa y las válvulas cardíacas mecánicas (MHV), donde el uso de AVK para la prevención de eventos tromboembólicos es la única opción establecida. 

Los NOAC se consideran alternativas razonables a los AVK en pacientes con válvulas bioprotésicas (después del tercer mes de implantación) y FA, ​​particularmente en las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) / Asociación Europea de Cirugía Cardio-Torácica (EACTS) de 2017, dada su eficacia previamente demostrada en la FA (clase IIA; nivel de evidencia: C). 

La falta de datos sólidos sobre este tema justifica la ausencia de recomendaciones específicas en las guías de la American Heart Association (AHA) / American College of Cardiology (ACC).

Los metaanálisis publicados han concluido que la seguridad y la eficacia de los NOAC son similares a las de AVK en pacientes con VHD y AF, pero los pacientes con MHV fueron excluidos de estos análisis. 

Dada esta brecha en el conocimiento, los autores realizaron un análisis cuantitativo y cualitativo de publicaciones relacionadas con AF y VHD utilizando una revisión sistemática y un metaanálisis para evaluar el uso de NOAC, centrándonos en la eficacia (reducción de accidente cerebrovascular y embolia sistémica [SE]) y seguridad (tasas de hemorragia mayor y hemorragia intracraneal), en comparación con warfarina en pacientes adultos con FA y VHD.

Con este propósito se identificaron ensayos controlados aleatorios (ECA) y análisis post-hoc que compararon NOAC y warfarina en FA y VHD, incluidas las válvulas cardíacas biológicas y mecánicas (VHM). 

A través de la revisión sistemática y el metaanálisis, con la ayuda del programa “Rev Man” 5.3, los puntos finales de efectividad primarios fueron accidente cerebrovascular y embolia sistémica (SE). 

El resultado primario de seguridad fue un sangrado mayor, y el resultado secundario incluyó hemorragia intracraneal. Los datos se analizaron mediante razones de riesgo (RR) e intervalos de confianza (IC) del 95%, y se tuvo en cuenta la heterogeneidad de los distintos ensayos clínicos considerados.

Se incluyeron seis ECA con 13.850 pacientes con FA y VHD. Los NOAC redujeron significativamente el riesgo de accidente cerebrovascular / EE (RR 0,78; IC del 95%: 0,66-0,91; P = 0,002) y hemorragia intracraneal (RR 0,51; IC del 95%: 0,33-0,79; P = 0,003) y disminuyeron el riesgo de hemorragia grave ( RR 0,77; IC del 95%: 0,58 a 1,02; P = 0,07) en comparación con warfarina.

Como conclusiones, los autores manifiestan que la eficacia y seguridad de los NOAC como tromboprofilaxis para FA y VHD son similares a los de la warfarina.

* de Souza Lima Bitar Y, Neto MG, Filho JAL, Pereira LV, Travassos KSO, Akrami KM, Roever L, Duraes AR. Comparison of the New Oral Anticoagulants and Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation and Valvular Heart Disease: Systematic Review and Meta-Analysis. Drugs R D. 2019 Jun;19(2):117-126. doi: 10.1007/s40268-019-0274-z.

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