NOAC y warfarina en la FA
En la edición de mayo de Medicina de Baltimore, investigadores chinos publicaron los resultados de un metaanálisis que analizó la eficacia y seguridad de los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K en relación a lo observado con el uso de warfarina en pacientes latinoamericanos portadores de fibrilación auricular*.
Recuerdan los autores que la fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca sostenida más común con un aumento de 5 veces en el riesgo de accidente cerebrovascular.
Estos pacientes con FA de alto riesgo deben recibir por tal motivo ya sea la terapia anticoagulante adecuada, incluidos los antagonistas de la vitamina K (p. Ej., Warfarina) y los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (NOAC; es decir, dabigatrán, rivaroxabán, apixaban y edoxabán).
Las evidencias científicas de grandes ensayos clínicos aleatorizados (ECA) han demostrado que el uso de NOAC es superior o por lo menos no inferior al uso de warfarina en estos pacientes que requieren anticoagulación.
Las ventajas potenciales de los NOAC incluyen principalmente mejores perfiles de seguridad, sin necesidad de monitoreo de rutina, menos interacciones fármaco-fármaco o fármaco-alimento y una farmacocinética predecible.
Las guías actuales en FA recomiendan los NOAC como alternativas a la warfarina en las regiones de altos ingresos, donde habría menos dificultades para su indicación, teniendo en cuenta los mayores costos de esta línea de drogas.
Sin embargo, varios factores como la diferencia racial y el alto costo de los NOAC deben evaluarse antes de las recomendaciones en países de bajos y medianos ingresos de América Latina.
En 2010, el Estudio de la Carga Global de Enfermedad (Global Burden of Disease Study) informó que la prevalencia estimada de FA en América Latina es más alta que el promedio mundial.
Ésta continuará aumentando debido al envejecimiento de la población, junto con los factores de riesgo mal controlados (por ejemplo, hipertensión, insuficiencia cardíaca, diabetes, obesidad y valvulopatía reumática).
Como tal, la prevalencia de accidente cerebrovascular relacionada y la muerte asociada aumentan dramáticamente. La terapia anticoagulante podría reducir aquélla carga y mejorar el pronóstico de la arritmia.
El uso de tratamientos antitrombóticos como la warfarina y la aspirina para la prevención del ACV en América Latina sigue siendo común.
Sin embargo, el uso de warfarina requerirá el monitoreo frecuente con la determinación del RIN, pero no hay instalaciones suficientes donde dicho control pueda realizarse en muchas partes de América Latina.
Además, es difícil lograr su control adecuado en usuarios de este anticoagulante.
En un análisis post-hoc del estudio ROCKET-AF (Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation), el tiempo medio dentro del rango terapéutico (TTR) alcanzado entre los pacientes con FA tratados con warfarina en América Latina son generalmente más bajos que los de las guías occidentales (59% vs 70%).
La aspirina ya no se recomienda para la prevención del accidente cerebrovascular en las guías actuales de FA principalmente debido a un mayor riesgo de sangrado.
Además, muchos pacientes con FA con un riesgo moderado a alto de accidente cerebrovascular no reciben terapia de anticoagulación independientemente del sexo en los países latinoamericanos, lo que sugiere la necesidad de un mejor manejo de la FA en esta región.
En contraste, los NOAC tienen un perfil farmacocinético predecible, que puede superar muchas limitaciones asociadas con el uso de warfarina y aspirina.
Sin embargo, los efectos cuantitativos de los NOAC en relación a los observados con warfarina para la prevención del ACV en América Latina siguen sin estar claros.
En este metaanálisis, el objetivo fue comparar entonces la eficacia y la seguridad de los NOAC comparados con warfarina en pacientes latinoamericanos (LatAm) portadores de FA.
A tales efectos se realizaron búsquedas sistemáticas en las bases de datos PubMed y Embase hasta el 12 de julio de 2019 para obtener ensayos clínicos aleatorizados aplicables.
Las razones de riesgo (RR) y los intervalos de confianza (IC) del 95% se agruparon mediante un modelo de efectos aleatorios.
Se incluyeron cuatro ensayos con 8943 pacientes latinoamericanos anticoagulados por ser portadores de FA.
Todos ellos tuvieron tasas más altas de accidente cerebrovascular o embolia sistémica y muerte por todas las causas en comparación con los sujetos no latinoamericanos.
En comparación con el uso de warfarina, el uso de NOAC se asoció significativamente con una reducción de los riesgos de accidente cerebrovascular o embolia sistémica, hemorragia mayor, hemorragia intracraneal y cualquier hemorragia en pacientes latinoamericanos, tal lo observado en EEUU y Europa.
No hubo diferencias significativas en los riesgos de accidente cerebrovascular isquémico, muerte por todas las causas y sangrado gastrointestinal entre los grupos latinos y no latinoamericanos. Todas las interacciones entre los grupos latinos y no latinoamericanos sobre los resultados de eficacia y seguridad de los NOAC en comparación con la warfarina no fueron significativas (todas las P interaction > .05).
Como conclusiones los autores señalan que los resultados del metaanálisis sugirió que el uso de NOAC era al menos no inferior al uso de warfarina para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes latinoamericanos con FA.
* Su Z, Zhang H, He W, Ma J, Zeng J, Jiang X. Meta-analysis of the efficacy and safety of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants with warfarin in Latin American patients with atrial fibrillation. Medicine (Baltimore). 2020 May;99(18):e19542. doi: 10.1097/MD.0000000000019542.
