NOACs, diabetes y FA

Un estudio retrospectivo que incluyó un número importante y significativo de pacientes  y que realizó un análisis comparativo sobre la efectividad y seguridad de los anticoagulantes orales en pacientes con fibrilación auricular no valvular y diabetes mellitus que fuera publicado en la edición de mayo de 2020 en el Mayo Clinic Proceedings será motivo de la NOTICIA DEL DÍA de hoy*.

Introduciendo el tema, los autores señalan que ha habido avances importantes en el tratamiento de la fibrilación auricular (FA), incluida la evolución de los enfoques para la prevención del accidente cerebrovascular y la minimización del riesgo de hemorragia, específicamente a través de la aparición de los nuevos anticoagulantes orales (NOACs) .

Los antagonistas de la vitamina K, como la warfarina, han dominado el mercado terapéutico de la FA mientras que los nuevos anticoagulantes orales (NOAC) han tenido una presencia cada vez mayor desde su aprobación e inclusión en las guías clínicas de FA en los últimos años. 

Es de subrayar que la warfarina se asocia con un mayor riesgo de hemorragia mayor (MB por sus siglas en inglés) en comparación con no indicar tratamiento antitrombótico.

 Además, la monitorización periódica requerida del índice internacional normalizado (RIN) y la necesidad frecuente de ajuste de dosis hacen que la warfarina o el acenocumarol sean inconvenientes y onerosos para el tratamiento de FA, si bien aún se indican a un número significativo de pacientes por lo menos en Argentina. En ensayos controlados aleatorizados que compararon NOAC con warfarina, los  NOACs apixaban, dabigatrán, edoxabán y rivaroxaban no han mostrado inferioridad en cuanto a seguridad y eficacia.

Las comorbilidades concomitantes, como la diabetes, pueden complicar el tratamiento de la FA. La diabetes aumenta el riesgo de desarrollarla y es una de las comorbilidades más comunes en pacientes que la padecen. El Framingham Heart Study informó que los pacientes diabéticos masculinos y femeninos tenían, respectivamente, 4 y 6 veces más probabilidades de desarrollar FA que en pacientes no diabéticos.

Además, se ha informado que el aumento de los niveles de hemoglobina A1c y la duración de la diabetes aumentan el riesgo de tromboembolismo. La diabetes también es un factor de riesgo independiente de accidente cerebrovascular, y los pacientes diabéticos tienen más discapacidades y un mayor riesgo de mortalidad en comparación con los pacientes no diabéticos. 

Además, otros factores de riesgo de ictus en pacientes con FA, como la insuficiencia renal y la enfermedad vascular periférica, son más prevalentes en los pacientes con diabetes. 

La puntuación CHA2DS2- VASc (insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, edad > 75 años, diabetes, accidente cerebrovascular [previo], enfermedad vascular, edad 65-74 años, sexo) toma en consideración el historial de diabetes (contribuyendo 1 punto al final)), lo que enfatiza la importancia de la diabetes en el manejo de la FA. 

La diabetes es, por lo tanto, un factor de riesgo importante para la progresión de la enfermedad y los resultados adversos en los pacientes con FA, lo que convierte a los pacientes con diabetes en un subgrupo de alto riesgo.

Debido al mayor riesgo de accidente cerebrovascular / embolia sistémica (EE) en pacientes con diabetes, los ACO se recomiendan para pacientes con FA y diabetes concomitante. 

Un metaanálisis de los 4 ensayos NOAC no encontró interacción significativa entre el tratamiento (NOAC frente a warfarina) y estado de diabetes para accidente cerebrovascular / EE o MB. 

Sin embargo, en un análisis de subgrupos del ensayo ARISTOTLE (Apixaban para la reducción de accidentes cerebrovasculares y otros eventos tromboembólicos en la fibrilación auricular), la diabetes y el tratamiento tuvieron una interacción significativa para el riesgo de MB, aunque no hay buenas hipótesis mecanicistas para explicar la interacción. 

En los ensayos controlados, del 23% al 40% de los pacientes tenían diabetes, por lo que es un estudio de subgrupos de alto riesgo importante para evaluar. Por otro lado se han realizado pocos estudios observacionales que comparen NOAC y warfarina en pacientes con FANV y diabetes. 

Para contribuir con evidencia del mundo real de varias fuentes de datos que puedan facilitar la investigación futura con respecto a esta población subrepresentada, este estudio analizó el subgrupo de diabetes de ARISTOPHANES (Anticoagulants for Reduction In Stroke: Observational Pooled Analysis on Health Outcomes and Experience of Patiens; NCT03087487) 

Se reunió así,  a pacientes con FANV con diabetes a los que se les recetó NOACs y comparó los riesgos de accidente cerebrovascular / EE y MB asociados con el uso de apixabán, dabigatrán, rivaroxabán y warfarina desde el 1 de enero de 2013 hasta el 30 de septiembre de 2015, con datos de Medicare de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de EE. UU. y otras 4 bases de datos de reclamaciones comerciales de EE. UU. Se completó el emparejamiento de puntaje de propensión uno a uno entre los NOAC y la warfarina y entre los NOAC en cada base de datos, y los resultados se agruparon. Se utilizaron modelos de riesgos proporcionales de Cox para evaluar el riesgo de accidente cerebrovascular / embolia sistémica (EE) y hemorragia mayor (MB).

Se incluyeron un total de 154,324 pacientes en las 6 cohortes emparejadas, con un tiempo de seguimiento medio de 6 a 8 meses y las que siguen son las observaciones halladas: 

– En comparación con warfarina, apixabán (cociente de riesgo [HR], 0,67; IC del 95%, 0,57-0,77) y rivaroxabán (HR, 0,79; IC del 95%, 0,71-0,89) se asociaron con un menor riesgo de accidente cerebrovascular / EE mientras que 

– dabigatrán (HR, 0,84; IC del 95%, 0,67-1,07) se asoció con un riesgo similar. 

– El apixabán (HR, 0,60; IC del 95%, 0,56-0,65) y el dabigatrán (HR, 0,78; IC del 95%, 0,69-0,88) se asociaron con un menor riesgo de MB, mientras que 

– rivaroxabán (HR, 1,02; IC del 95%, 0,94-1,10) se asoció con un riesgo similar en comparación con la warfarina. 

– Por su lado, en comparación con dabigatrán y rivaroxabán, el apixaban se asoció con un menor riesgo de MB. 

– En comparación con rivaroxabán, el dabigatrán se asoció con un menor riesgo de MB.

En conclusión, este estudio, el estudio observacional más grande hasta la fecha de pacientes con FANV y diabetes que toman anticoagulantes, encontró que los NOAC se asociaron con tasas variables de accidente cerebrovascular / EE y MB en comparación con la warfarina.

* Lip GYH, Keshishian AV, Kang AL, et al. Effectiveness and Safety of Oral Anticoagulants in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation and Diabetes Mellitus. Mayo Clin Proc. 2020;95(5):929-943. doi:10.1016/j.mayocp.2019.05.032