NOACs en prevención secundaria del ictus en pacientes con fibrilación auricular

Investigadores de la RP China realizaron un metaanálisis sobre la utilización de anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K en la prevención secundaria del ictus en pacientes con fibrilación auricular que fue publicado en la edición de agosto de 2020 del Cardiovascular Drugs and Therapy*. Será motivo de comentario en la NOTICIA DEL DÍA.

Introdusiéndose en el tema, señalan que los anticoagulantes orales son la terapia de primera línea para la fibrilación auricular (FA) en la prevención del accidente cerebrovascular. Los antagonistas de la vitamina K (AVK) como la warfarina se han utilizado ampliamente en estos pacientes durante décadas. 

Estudios previos han indicado que la warfarina puede lograr una reducción de dos tercios en la prevención primaria del ictus, y se ha demostrado una reducción del riesgo similar en estudios observacionales de prevención secundaria. Desde 2009, los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (NOAC; dabigatrán, apixabán, edoxabán y rivaroxabán) han proporcionado una terapia alternativa que al menos no es inferior a la warfarina para la tromboprofilaxis. 

Asimismo es sabido que la FA se asocia con la incidencia de muerte y discapacidad relacionadas en hasta un 15-25% de los casos 

Los antecedentes de ictus / ataque isquémico transitorio (AIT) / ictus o embolia sistemática (SSE por sus siglas en inglés) se consideran un factor de riesgo de embolia en pacientes con FA. 

La recurrencia temprana del accidente cerebrovascular es común cuando los pacientes con FA tienen antecedentes de accidente cerebrovascular / AIT / SSE previos. 

También son más propensos a eventos hemorrágicos después de que se les receten anticoagulantes orales. Por tanto, es de gran importancia evaluar la aplicación de anticoagulantes en pacientes con FA con respecto a la prevención secundaria del ictus.

En estudios previos fueron combinados los datos de ensayos clínicos aleatorios (ECA) que compararon diferentes NOAC (dabigatrán, rivaroxabán y apixabán) versus warfarina en pacientes con FA con accidente cerebrovascular / AIT previos. 

Sus resultados indicaron que los NOAC produjeron reducciones significativas en el embolismo sistémico, hemorragia mayor y accidente cerebrovascular hemorrágico en comparación con la warfarina, y un estudio posterior que incluyó datos de edoxabán confirmó estos hallazgos. 

Además, no se encontraron diferencias en los efectos de rivaroxabán y warfarina en pacientes con ictus isquémico agudo leve relacionado con FA. 

Sin embargo, la evidencia generada a partir de ECA carece de una amplia generalización a los pacientes en entornos del mundo real. 

Por lo tanto, este metaanálisis tuvo como objetivo comparar los resultados de eficacia y seguridad de los NOAC frente a los AVK en pacientes con FA con accidente cerebrovascular / AIT / SSE previos utilizando datos tanto de ECA como de estudios observacionales.

Para ello se realizaron búsquedas sistemáticas en las bases de datos electrónicas PubMed y Embase desde enero de 2009 hasta julio de 2019 en busca de ensayos clínicos aleatorios y estudios observacionales relevantes. Se aplicó un modelo de efectos aleatorios en el análisis agrupado.

Se incluyeron un total de 14 estudios (4 ensayos clínicos aleatorizados y 10 estudios observacionales). Según los ensayos clínicos aleatorizados, en comparación con el uso de AVK, el uso de NOAC se asoció con una disminución del riesgo de accidente cerebrovascular y embolia sistémica, hemorragia mayor y hemorragia intracraneal. 

Según los estudios observacionales, en comparación con los AVK, el análisis de subgrupos mostró que dabigatrán y rivaroxabán se asociaron con un riesgo reducido de accidente cerebrovascular o embolia sistémica, mientras que dabigatrán y apixabán se asociaron con un riesgo reducido de hemorragia mayor.

De acuerdo a estos datos recogidos, los autores sostienen como conclusión  que el uso de NOAC es al menos no inferior al uso de AVK en pacientes con FA para la prevención secundaria de accidentes cerebrovasculares independientemente del tipo de NOAC.

* Liu X, Xu ZX, Yu P, Yuan P, Zhu WG. Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Secondary Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Patients: An Updated Analysis by Adding Observational Studies. Cardiovasc Drugs Ther. 2020 Aug;34(4):569-578. doi: 10.1007/s10557-020-06961-7. PMID: 32297024.