NOACs vs warfarina en la FA o el AA para prevención luego de la cardioversión
Una vez más la NOTICIA DEL DÍA se ocupará de la FA en el amplísimo espectro de vertientes de análisis que posibilita su presentación
En este caso será comentado un trabajo de ecocardiografía transesofágica realizado por autores coreanos que se ocupó de comparar el efecto de anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K versus warfarina para la prevención del ecocontraste espontáneo y el trombo en pacientes con fibrilación auricular o flúter sometidos a cardioversión*.
Los autores inician el análisis introductorio señalando que la fibrilación auricular (FA) es una enfermedad prevalente que afecta al 1-2% de la población general que se asocia con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico y deterioro de la calidad de vida.
La cardioversión ya sea eléctrica, de corriente directa (DCCV por sus siglas en inglés), o farmacológica, se considera una terapia inicial para convertir la FA en ritmo sinusal, especialmente en pacientes sintomáticos.
Sin embargo, DCCV se asocia con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico durante el período peri-DCCV. Tal riesgo podría superar el 5% si no se administra una anticoagulación adecuada.
Las pautas actuales recomiendan un mínimo de 3 semanas de anticoagulación antes del DCCV seguido de un mínimo de 4 semanas de anticoagulación después del DCCV.
La ausencia de trombo en la aurícula izquierda (LA) y el apéndice auricular izquierdo (LAA) en la evaluación de la ecocardiografía transesofágica (ETE) podría reducir significativamente la duración de la anticoagulación adecuada antes del DCCV.
Antes de la llegada de los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (NOAC), la anticoagulación terapéutica con warfarina antes y después del DCCV ha sido el pilar de la atención estándar.
NOAC ha demostrado tener una eficacia equivalente o mejor en comparación con warfarina para la prevención del accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con FA.
Además, NOAC es tan eficaz como la warfarina en la prevención del accidente cerebrovascular isquémico en pacientes sometidos a DCCV para la FA.
Sin embargo, en el ensayo ENSURE-AF, el accidente cerebrovascular ocurrió en 5 pacientes en el grupo de edoxaban (n = 1.095) y en 11 pacientes en el grupo de enoxaparina-warfarina (n = 1.104), con una tasa global de eventos de 0,73%.
En el ensayo X-VeRT, las tasas de episodios de ictus durante el período peri-DCCV fueron del 0,2% en el grupo de rivaroxaban y del 0,4% en el grupo de warfarina, con una tasa global de eventos del 0,27%.
Estas tasas extremadamente bajas de eventos prácticamente limitan el poder estadístico para discriminar las eficacias antitrombóticas de NOAC y warfarina en pacientes con FA sometidos a DCCV.
El ecocontraste espontáneo (SEC por sus siglas en inglés) observado en la ETE se considera un fenómeno previo al trombo rojo rico en fibrina, una forma predominante de trombo observada en AI o en la orejuela de pacientes con FA.
Según el estudio SPAF-III, se observó SEC en el 55% de los pacientes con FA no valvular.
La SEC es un fuerte predictor de la formación de trombos y futuros eventos de ictus isquémico en pacientes con FA. Además de la estasis sanguínea, la alteración de las características sanguíneas que favorecen la coagulación también está relacionada con la SEC.
Como la SEC se considera un fenómeno previo al trombo rojo en la FA y es más prevalente que el trombo o el accidente cerebrovascular isquémico, la SEC se puede usar como criterio de valoración para facilitar la discriminación de las eficacias antitrombóticas de warfarina y NOAC.
Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue comparar las eficacias de warfarina y NOAC para la prevención de SEC o trombo en pacientes con FA sometidos a DCCV.
La eficacia de los anticoagulantes orales que no son antagonistas de la vitamina K (NOAC) en comparación con la warfarina para prevenir la SEC o el trombo en pacientes con fibrilación auricular o aleteo auricular es actualmente desconocida.
Se analizaron los pacientes con FA o AA que se sometieron a una evaluación de la cardioversión de corriente directa (DCCV) y de la ETE pre-DCCV desde enero de 2014 hasta octubre de 2016 en un solo centro.
La prevalencia de SEC y trombo se comparó entre los pacientes que recibieron NOAC y los que tomaron warfarina. El NOAC incluyó inhibidores directos de la trombina e inhibidores del factor Xa.
Entre 1,050 pacientes que fueron considerados para DCCV, 424 pacientes anticoagulados con warfarina o NOAC se sometieron a TEE antes del DCCV. Ochenta pacientes que fueron anticoagulados durante menos de 21 días fueron excluidos.
Finalmente, se incluyeron 344 pacientes para el análisis (180 usuarios de warfarina frente a 164 usuarios de NOAC). No hubo diferencias significativas en la prevalencia de SEC (44.4% vs. 43.9%, p = 0.919), SEC densa (13.9% vs. 15.2%, p = 0.722) o trombo (2.2% vs. 4.3%; p = 0.281) se observó entre el grupo de warfarina y el grupo NOAC.
En el análisis multivariado, no hubo asociación entre NOAC y el riesgo de SEC (odds ratio [OR]: 1,4, IC 95%: 0,796-2,297, p = 0,265) o trombo (OR: 3,4, IC 95%: 0,726-16,039, p = 0.120).
En conclusión, la efectividad de NOAC es comparable a la warfarina en la prevención de SEC y trombos en pacientes con FA o AFL sometidos a DCCV. Sin embargo, el aumento numérico en la prevalencia de trombos en el grupo NOAC amerita una evaluación adicional.
* Kim YG, Choi JI, Kim MN, Cho DH, Oh SK, Kook H, Park HS, Lee KN, Baek YS, Roh SY, Shim J, Park SM, Shim WJ, Kim YH. Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants versus warfarin for the prevention of spontaneous echo-contrast and thrombus in patients with atrial fibrillation or flutter undergoing cardioversion: A trans-esophageal echocardiography study. PLoS One. 2018 Jan 23;13(1):e0191648. doi: 10.1371/journal.pone.0191648. eCollection 2018.
