NOACs y riesgo de hemorragia gastrointestinal
En la edición del 19 de marzo de 2021 de Medicine de Baltimore, autores de Corea publicaron los resultados de un metaanálisis en red que analizó el riesgo de hemorragia gastrointestinal con anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K suministrados en sus indicaciones habituales*.
Los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (NOAC) que inhiben la trombina o el factor X activado se desarrollaron y aprobaron para la prevención de accidentes cerebrovasculares en la fibrilación auricular (FA) y para el tratamiento o prevención de la tromboembolia venosa.
Recientemente, los NOAC también son seguros de usar en pacientes con TEV asociado con cáncer e IC asociada con FA.
Se demostró que estos fármacos, incluidos apixabán, dabigatrán, edoxabán y rivaroxabán, son tan eficaces como la terapia anticoagulante tradicional
Además, a diferencia de los antagonistas de la vitamina K (AVK), los NOAC tienen un inicio y finalización rápidos de acción, menos interacciones farmacológicas, falta de interacción con la ingesta de vitamina K en la dieta y no es necesario vigilar la medicación, lo que conduce a una rápida adopción en la práctica clínica en todo el mundo.
Aunque los NOAC se han utilizado ampliamente debido a su eficacia y cumplimiento, ha surgido el problema de la seguridad, especialmente con respecto a la hemorragia clínica relevante.
Durante décadas, la hemorragia gastrointestinal ha sido una afección médica grave que causa una morbilidad y mortalidad considerables (5% -15%).
Además, la hemorragia GI en pacientes con anticoagulantes tiene impactos significativos, incluyendo el requerimiento de alterar o descontinuar los agentes anticoagulantes, activación de estados de inflamación y eventos tromboembólicos paradójicos. Además, a diferencia de los AVK tradicionales, actualmente no se dispone de ningún antídoto clínicamente probado para los NOAC, a excepción del dabigatrán.
Se han llevado a cabo varios ensayos controlados aleatorios y estudios de gran población, y algunos estudios informaron un aumento del riesgo de hemorragia gastrointestinal en pacientes con NOAC. Recientemente, estudios de observación basados en la población informaron que los NOAC individuales están asociados con varios riesgos de hemorragia gastrointestinal en comparación con la warfarina.
El metaanálisis tradicional por pares solo puede responder preguntas sobre pares de fármacos; por lo tanto, no pueden determinar cuál de varios medicamentos es el más seguro. Un metaanálisis en red es un método estadístico útil para comparar el riesgo de hemorragia gastrointestinal de múltiples fármacos.
Por lo tanto, evaluamos el riesgo de hemorragia digestiva mayor asociada con los NOAC mediante un metaanálisis en red de ensayos controlados aleatorios (ECA) y estudios de observación.
Las intervenciones fueron warfarina, enoxaparina, apixabán, dabigatrán, edoxabán y rivaroxabán. El resultado primario fue la incidencia de hemorragia digestiva mayor. Se realizó un análisis de subgrupos según las siguientes indicaciones: FA, trombosis venosa profunda / embolia pulmonar y profilaxis posquirúrgica.
Se incluyeron un total de 29 ensayos controlados aleatorios (ECA) y 4 grandes estudios observacionales de población. En comparación con la warfarina, el apixabán mostró una disminución del riesgo de hemorragia digestiva mayor (riesgo relativo [RR] 0,54; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,25–0,76) y rivaroxabán tendió a aumentar este riesgo (RR 1,40; IC del 95%: 1,06– 1,85). Dabigatrán (RR 1,25; IC del 95%: 0,98 a 1,60), edoxabán (RR 1,07; IC del 95%: 0,69 a 1,65) y enoxaparina (RR 1,24; IC del 95%: 0,63 a 2,43) no aumentaron significativamente el riesgo de hemorragia digestiva como lo hizo warfarina.
En el análisis de subgrupos, según las indicaciones, el apixabán mostró un menor riesgo de hemorragia digestiva mayor (RR 0,50; IC del 95%: 0,34-0,74) que la warfarina en los estudios de FA. Dabigatrán (RR 2,36; IC del 95%: 1,55 a 3,60 y rivaroxabán (RR 1,75; IC del 95%: 1,10 a 6,41) aumentaron el riesgo de hemorragia digestiva mayor comparados con el apixaban. Un análisis de estudios sobre tromboembolismo venoso o embolia pulmonar mostró que en ningún individuo los NOAC o la enoxaparina se asociaron con un mayor riesgo de hemorragia digestiva mayor en comparación con la warfarina.
En conclusión, este metanálisis en red mostró que los NOAC individuales tenían perfiles distintos de riesgo de hemorragia gastrointestinal. En general, el apixabán redujo significativamente el riesgo de hemorragia gastrointestinal y el rivaroxabán lo aumentó en relación con los NOACs individuales y la terapia convencional. Según el metaanálisis de ECA, el dabigatrán aumentó el riesgo de hemorragia gastrointestinal. Para confirmar la relevancia clínica y establecer las pautas clínicas prácticas para una terapia personalizada, se necesitan estudios comparativos directos de alta calidad.
* Oh HJ, Ryu KH, Park BJ, Yoon BH. The risk of gastrointestinal hemorrhage with non-vitamin K antagonist oral anticoagulants: A network meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2021 Mar 19;100(11):e25216. doi: 10.1097/MD.0000000000025216. PMID: 33726018; PMCID: PMC7982234.
