Nomograma para predecir el accidente cerebrovascular isquémico agudo en gerontes con fibrilación auricular no valvular
Investigadores chinos pertenecientes al Departamento de Cardiología del Tercer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Anhui, Hefei, Anhui, y del Departamento de Cardiología del Hospital BOE de Hefei, Hefei, Anhui de la República Popular de China, mediante un estudio transversal de un solo centro, desarrollaron y validaron un nuevo modelo de nomograma para predecir el accidente cerebrovascular isquémico agudo en pacientes de edad adanzada con fibrilación auricular no valvular*.
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Prologando el estudio, los autores manifiestan que la fibrilación auricular (FA) es una forma de anomalía electrofisiológica que conduce a la pérdida de las contracciones auriculares sincronizadas, elevando así el riesgo de formación de trombos y accidente cerebrovascular isquémico (IS por sus siglas en inglés de ischemic stroke) cardioembólico.
En los Estados Unidos, de 2010 a 2030, se espera que el número proyectado de casos de fibrilación auricular aumente de 1,2 millones a 2,6 millones, y que la incidencia aumente de 5,2 por 10 000 personas a 12,1 por 10 000 personas.
La tasa general de incidencia de accidentes cerebrovasculares entre los pacientes con FA en China es del 24,8%, y la FANV representa alrededor del 24,2% de los casos.
Un estudio de muestreo estratificado de múltiples etapas realizado entre 2020 y 2021 en el que participaron 114.039 residentes de 22 provincias, regiones autónomas y municipios de China continental reveló que la incidencia de FA entre los residentes de ≥18 años era del 1,6 %.
Debido a la prolongada esperanza de vida promedio y la alta prevalencia de factores de riesgo relacionados con la FA, se anticipa que la incidencia de la FA aumentará aún más.
La FA aumenta significativamente el riesgo de aparición de IS.
Los pacientes con FA enfrentan un riesgo de 3 a 5 veces mayor de AIS (acute ischemic stroke) en comparación con aquellos sin FANV.
Además, los accidentes cerebrovasculares asociados a la FA a menudo presentan tasas más altas de discapacidad y mortalidad, lo que resulta en tasas elevadas de hospitalización y mortalidad.
Algunos estudios han señalado que el control del ritmo de los pacientes con FA se asocia con una mayor tasa de hospitalización.
En consecuencia, el objetivo principal de la intervención en FA radica en la prevención del accidente cerebrovascular, principalmente mediante la terapia anticoagulante.
Un estudio reciente indicó que no hubo diferencias significativas en el pronóstico principal entre los pacientes con FA en el grupo de rango terapéutico efectivo para warfarina y aquellos en el grupo de anticoagulantes orales (NOAC) no antagonistas de la vitamina K.
Ambos medicamentos pueden considerarse como la primera opción para el tratamiento anticoagulante en pacientes con FA.
Actualmente, el sistema de puntuación CHA2DS2-VASc se ha empleado predominantemente para evaluar el riesgo de accidente cerebrovascular en personas con FA.
Este sistema de puntuación representa el método más utilizado para estratificar el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular.
Sin embargo, este sistema de puntuación posee ciertas deficiencias, como su dependencia únicamente de variables clínicas y la falta de biomarcadores relevantes.
Además, a pesar de su alta sensibilidad para la predicción del riesgo de accidente cerebrovascular, la puntuación CHA2DS2-VASc demuestra una especificidad relativamente baja.
Las investigaciones han indicado un rendimiento subóptimo de esta puntuación en la predicción de accidentes cerebrovasculares u otros eventos cerebrovasculares isquémicos en entornos del mundo real, particularmente en poblaciones específicas, como aquellas con insuficiencia renal y pacientes asiáticos.
Teniendo en cuenta el umbral de edad más bajo para un mayor riesgo de accidente cerebrovascular entre los pacientes asiáticos con FA, la puntuación CHA2DS2-VASc podría conducir a un tratamiento anticoagulante insuficiente en este grupo demográfico.
La anticoagulación inadecuada es un factor importante que contribuye a la incidencia de accidentes cerebrovasculares entre los pacientes con fibrilación auricular.
A medida que se profundiza la comprensión de la fisiopatología de la FA y los biomarcadores asociados, Hijazi y sus colegas propusieron la puntuación de accidente cerebrovascular ABC, un novedoso sistema de puntuación predictivo basado en biomarcadores para el riesgo de accidente cerebrovascular o embolia sistémica, que no se ve afectado por comorbilidades subyacentes.
Sin embargo, las últimas directrices de la ESC de 2020 no priorizan el uso de la puntuación ABC, ya que no muestra una ventaja clara sobre la puntuación CHA2DS2-VASc en la eficacia de predicción de accidentes cerebrovasculares a largo plazo, lo que limita su aplicación clínica.
Los modelos actualmente empleados para predecir el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular presentan limitaciones.
Por lo tanto, buscar un nuevo modelo predictivo adecuado para la región para evaluar el riesgo de AIS en pacientes con FANV podría conducir a mejoras continuas en el rendimiento del modelo y una mayor eficacia predictiva.
Por tanto, este estudio tuvo como objetivo establecer un nuevo modelo de predicción clínica para AIS en pacientes de edad avanzada con FANV mediante la incorporación de indicadores de biomarcadores relevantes.
Los pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV) enfrentan un riesgo de 3 a 5 veces mayor de sufrir un accidente cerebrovascular isquémico agudo (AIS) en comparación con aquellos sin FANV.
Para esta investigación se seleccionó un total de 301 personas diagnosticadas con FANV en el Tercer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Anhui.
Según la presencia de AIS, los pacientes se clasificaron en dos grupos: la cohorte de accidentes cerebrovasculares y la cohorte sin accidentes cerebrovasculares.
La selección de predictores se realizó utilizando el algoritmo de regresión de operación de selección y contracción mínima absoluta (LASSO).
Se aplicó la ecuación de regresión logística binaria para ajustar el modelo, seguido de una validación interna mediante el método de remuestreo bootstrap (1000 veces).
Se generaron, respectivamente, la curva de características operativas del receptor (ROC), los gráficos de la curva de grados de calibración y el análisis de la curva de decisión clínica (DCA).
Finalmente, se construyó un nomograma para presentar el modelo de predicción.
Los resultados finales de este estudio revelaron que la proporción de neutrófilos a linfocitos (NLR), el ancho de distribución de los glóbulos rojos (RDW), la lipoproteína (a) (Lp (a)), la presión sistólica, los antecedentes de accidente cerebrovascular y la hiperlipidemia fueron factores de riesgo independientes para AIS en pacientes de edad avanzada con FANV ( P <0,05).
Y el colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDL-C) fue un factor protector independiente ( P <0,05).
Al incorporar estos indicadores, se construyó un modelo de predicción de nomogramas para predecir AIS en pacientes ancianos con FANV.
El análisis comparativo entre el modelo predictivo de nomograma y la puntuación CHA2DS2-VASc reveló que el AUC del modelo predictivo de nomograma superó al de la puntuación CHA2DS2-VASc (AUC: 0,881 frente a 0,850).
El riesgo de AIS entre los pacientes con FANV es de 3 a 5 veces mayor que entre los individuos sin FA, y los accidentes cerebrovasculares asociados con FA tienden a ser más debilitantes y fatales.
Por lo tanto, el enfoque de la intervención en FA se centra en la prevención de aquéllos.
Si bien CHA2DS2-VASc puede ser mejor para identificar pacientes verdaderamente de bajo riesgo, su capacidad de puntuación no es lo suficientemente discriminatoria para pacientes ancianos verdaderamente de alto riesgo.
En vista de esto, la búsqueda de nuevos modelos predictivos diseñados para evaluar el riesgo cerebrovascular en pacientes con FA puede conducir a un refinamiento continuo, reforzando así la eficacia predictiva y reduciendo las tasas de accidentes cerebrovasculares.
El uso de marcadores clínicos, de laboratorio y de imágenes adicionales y nuevos modelos de predicción de accidentes cerebrovasculares pueden ayudar aún más en la decisión de anticoagular al paciente con FA para prevenir el accidente cerebrovascular.
Los hallazgos de este estudio indicaron que la presión arterial sistólica, los antecedentes de accidente cerebrovascular, la hiperlipidemia, la Lp(a), el RDW y el NLR(neutrophil-to-lymphocyte ratio, por sus siglas en inglés) son factores de riesgo independientes para AIS en pacientes ancianos con FANV.
El HDL-C se identifica como un factor protector para AIS en pacientes de edad avanzada con FANV (P <0,05).
Además, la utilidad predictiva del modelo de nomograma puede superar potencialmente la del sistema de puntuación CHA2DS2-VASc.
Antes de este estudio, investigaciones previas propusieron varios modelos alternativos de predicción de accidentes cerebrovasculares para la FA.
En primer lugar está la puntuación de trombólisis en el infarto de miocardio-fibrilación auricular (TIMI-AF).
Este modelo se basa en el ensayo clínico aleatorizado AF-TIMI 48.
Un estudio retrospectivo de un solo centro de pacientes con FANV indicó que la puntuación TIMI-AF superó a CHA2DS2-VASc en la identificación de riesgo de eventos cardiovasculares y accidentes cerebrovasculares incapacitantes.
Sin embargo, este modelo se centra principalmente en pacientes que reciben terapia anticoagulante y falta evidencia que respalde su aplicabilidad en pacientes no tratados.
Es necesaria una mayor validación en estudios prospectivos más amplios.
En comparación, el modelo de este estudio incorpora marcadores relacionados con la inflamación y los lípidos y define la aplicabilidad a personas mayores de 60 años, lo que potencialmente ofrece un mayor valor predictivo.
Además, se creó otro modelo predictivo conocido como puntuación ATRIA (Anticoagulación y factores de riesgo en la fibrilación auricular), basado en la cohorte homónima, para identificar mejor a los pacientes con mayor riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular y al mismo tiempo considerar el riesgo de hemorragia.
Este modelo incorpora la disfunción renal en CHADS2 y considera fuertemente las categorías de edad.
Puede ayudar en la estratificación del riesgo para pacientes con fibrilación auricular con riesgo de accidente cerebrovascular muy bajo a bajo (puntuación CHA2DS2-VASc de 0 o 1 [hombre] y 1 o 2 [mujer]).
Sin embargo, en comparación con el estudio actual, este modelo no incluye marcadores relacionados con hiperlipidemia, lípidos e inflamación.
Además, carece de evidencia sustancial proveniente de estudios prospectivos a gran escala, por lo que requiere una mayor validación de su confiabilidad.
Este estudio se basa en investigaciones previas sobre la predicción de biomarcadores en pacientes con FANV y busca explorar modelos de predicción nuevos y mejorados para evaluar el riesgo de AIS en pacientes con FANV.
Los investigadores sostienen que las investigaciones futuras en esta dirección deberían priorizar el valor predictivo de los marcadores relacionados con los lípidos y la inflamación.
El presente estudio revela que el NLR es notablemente elevado dentro del grupo afectado por un accidente cerebrovascular en comparación con la cohorte sin accidente cerebrovascular, lo que significa que el NLR es un factor de riesgo independiente para la aparición de AIS en pacientes ancianos con FANV.
El NLR se presenta como un nuevo marcador inflamatorio potencial.
En un estudio de cohorte realizado por W. SALIBA que incluyó a 32.912 pacientes israelíes con FA, se ha discernido una correlación notable entre el NLR y la aparición inicial de accidente cerebrovascular en pacientes con FA.
Esta asociación posee un patrón dosis-respuesta, siendo independiente de los factores incluidos en la puntuación CHA2DS2-VASc.
Además, el NLR mantiene una clara asociación con la presencia de trombos en la aurícula izquierda y un aumento independiente en el riesgo de accidente cerebrovascular dentro de la cohorte de FA.
Los posibles mecanismos subyacentes a estas interconexiones son multifacéticos.
Por un lado, los neutrófilos contribuyen al progreso del infarto cerebral al secretar una multitud de mediadores inflamatorios, exacerbando la disfunción de las células endoteliales, desestabilizando la barrera hematoencefálica e incitando lesiones cerebrales secundarias o conversiones hemorrágicas.
Por otro lado, los niveles elevados de linfocitos potencian la regulación positiva de las citocinas antiinflamatorias como la interleucina (IL)-10, reprimiendo en consecuencia las citocinas inflamatorias como el factor de necrosis tumoral α y la IL-6.
Esta interacción orquestada genera un efecto antiinflamatorio, fomentando así la mejora de la función neuronal.
Además, la fundamentación empírica subraya la noción de que los linfocitos albergan atributos neuroprotectores.
Las células T reguladoras y las células B realizan una función reguladora en AIS, que culmina en la mitigación de la reducción del volumen de tejido isquémico y la mejora de la deficiencia de la función neural.
En definitiva, el NLR emerge como un biomarcador pronóstico latente del riesgo de eventos cerebrovasculares en pacientes con fibrilación auricular.
Dentro de los estudios observacionales que abarcan el accidente cerebrovascular isquémico asociado a NVAF, el NLR muestra una correlación con tasas elevadas de mortalidad de pacientes hospitalizados y puntuaciones aumentadas de la escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS).
Estos hallazgos aluden a la posible utilidad del NLR como biomarcador auxiliar para estratificar el riesgo de AIS.
Por tanto, fue necesaria la inclusión de NLR dentro de este modelo.
En este estudio, se ha determinado que el RDW surge como un factor de riesgo independiente de aparición de AIS en pacientes con FANV.
Dentro de un análisis de cohorte integral, que abarca una población sustancial, una mediana de seguimiento de 18,8 años reveló un aumento doble en la incidencia de AIS entre el subconjunto de individuos con NVAF con alto RDW, una alineación que resuena armoniosamente con los resultados del presente estudio.
Los mecanismos potenciales que subyacen al aumento del riesgo de AIS en pacientes con FANV precipitado por un aumento de RDW son múltiples.
Los niveles elevados de RDW, indicativos de una homeostasis comprometida de los eritrocitos, podrían deberse a los efectos de la inflamación y el estrés oxidativo.
Además, un RDW elevado podría provocar daño a las células auriculares, instigando así la remodelación estructural auricular y la formación de trombos.
Estudios anteriores han aclarado una correlación significativa entre los valores de RDW y la puntuación CHA2DS2-VASc de pacientes con FANV, al mismo tiempo que subrayan al RDW como un pronóstico independiente para puntuaciones elevadas de CHA2DS2-VASc.
En consecuencia, fue imperativo que se incorporara RDW dentro de este modelo predictivo.
En este estudio, se ha observado que los niveles de Lp(a) superan notoriamente a los del subgrupo sin AIS.
Los resultados del análisis de regresión logística corroboran que la Lp(a) fue un factor de riesgo independiente para la aparición de AIS en pacientes con FANV, una alineación que armoniza con estudios anteriores.
La lipoproteína (a) sérica elevada es un elemento de riesgo identificado para la trombosis de la aurícula izquierda en el medio de la FA crónica.
Un estudio de aleatorización mendeliano realizado por Mohammadi-Shemirani postula la Lp(a) como un peligro patógeno latente asociado con la fibrilación auricular.
Los mecanismos fisiopatológicos precisos por los cuales la Lp(a) aumenta la vulnerabilidad de los pacientes con FANV al AIS siguen siendo confusos, y potencialmente involucran las siguientes razones:
La Lp(a) asume un papel en el fomento de respuestas inflamatorias, lo que potencialmente resta valor a la remodelación auricular y a la conducción electrofisiológica intrínseca a fibrilación auricular.
Los fosfolípidos oxidados que tienden a unirse con la Lp(a) pueden regular positivamente los mediadores inflamatorios como la interleucina-8 y la proteína quimiotáctica de los monocitos, exacerbando así la cascada inflamatoria.
Además, debido a la semejanza estructural entre la superficie de la lipoproteína (a) y el activador del plasminógeno tisular, la Lp(a) puede perturbar la fibrinólisis al interferir con la unión del plasminógeno.
Además, la Lp(a) está dotada de la capacidad de neutralizar los inhibidores de la vía del factor tisular, lo que contrarresta la trombogénesis a través de la vía de la coagulación extrínseca.
Por lo tanto, las conclusiones extraídas de este estudio son consistentes con investigaciones anteriores, lo que respalda la inclusión de estos dos indicadores en este modelo.
El presente estudio revela que la presión arterial sistólica elevada y la hiperlipidemia son factores de riesgo independientes para la aparición de AIS en pacientes con FANV.
Las directrices de la APHRS de 2021 indicaron que la etiología del AIS en pacientes con FANV es multifacética y abarca la presión arterial sistólica elevada y la hiperlipidemia.
Esto concuerda con los hallazgos de este estudio, subrayando el imperativo de controlar rigurosamente los niveles de lípidos y la presión arterial en personas mayores con FANV, y considerar la intervención farmacológica para aquellos con control inadecuado.
En particular, un historial de accidente cerebrovascular previo aumenta de forma independiente la probabilidad de incidencia de AIS en pacientes con FANV.
En el subconjunto de pacientes que ya padecieron un accidente cerebrovascular isquémico, la prevalencia de accidente cerebrovascular previo es mayor, lo que fue similar a los resultados de este estudio.
En él se consideran los niveles elevados de HDL-C como un factor protector contra el desarrollo de AIS en pacientes con FANV.
López et al, en su estudio que abarcó una cohorte de 13.969 individuos seguidos durante un período medio de 18,7 años, de los cuales 1.433 experimentaron fibrilación auricular, demostraron que un nivel de HDL-C ≥1,55 mmol/L era un factor protector contra la fibrilación auricular después de ajustar por edad, género y etnia.
Además, investigaciones anteriores han ilustrado una correlación discernible entre el HDL-C y la incidencia de infarto cerebral asociado a FANV, un hallazgo que concuerda con los resultados de este estudio.
Los mecanismos fisiopatológicos precisos por los cuales el HDL-C confiere protección contra el AIS en pacientes con FANV aún no se han dilucidado por completo.
Sin embargo, es concebible que el HDL-C ejerza su efecto modulando la funcionalidad endotelial, ejerciendo influencias antiinflamatorias y antioxidantes, inhibiendo la apoptosis celular y mitigando la activación plaquetaria.
Este estudio presenta un modelo predictivo de nomograma innovador para predecir la aparición de AIS en pacientes de edad avanzada con FANV.
Dentro de este modelo, se han incorporado nuevos factores predictivos asociados a laboratorio (NLR, Lp(a), RDW, HDL-C) junto con variables clínicamente pertinentes (presión arterial sistólica, antecedentes de accidente cerebrovascular, hiperlipidemia).
El modelo propuesto puede presentar capacidades predictivas superiores a la puntuación CHA2DS2-VASc.
Este modelo proporciona a los médicos una herramienta innovadora para predecir el riesgo de AIS en pacientes ancianos con FANV, lo que permite el inicio temprano de la terapia anticoagulante para mejorar el pronóstico del paciente.
Actualmente, la terapia anticoagulante para pacientes con FANV se guía principalmente por la puntuación CHA2DS2-VASc.
Sin embargo, la falta de marcadores de laboratorio en este sistema de puntuación puede provocar retrasos en el inicio del tratamiento anticoagulante en algunos pacientes de alto riesgo.
Este estudio propone un nuevo modelo que incorpora cuatro marcadores de laboratorio: Lp(a), HDL-C, RDW y NLR. Todos estos son marcadores de laboratorio que se pueden obtener fácilmente durante la hospitalización.
Para los pacientes con una puntuación CHA2DS2-VASc de 0 o 1, que normalmente no recomienda la terapia anticoagulante, se puede realizar una reevaluación utilizando estos marcadores para reducir el riesgo de trombosis.
Este enfoque es particularmente aplicable para evaluar el riesgo trombótico en pacientes sin disfunción cardíaca o diabetes previa.
Además, los sistemas de puntuación tradicionales entrañan complejidades durante su aplicación. Por el contrario, la simplicidad, la rentabilidad y la fácil adquisición de parámetros del sistema de puntuación propuesto lo hacen susceptible de una utilización clínica generalizada.
El presente estudio estuvo sujeto a las siguientes limitaciones:
1. Constituye una investigación retrospectiva de un solo centro, caracterizada por un tamaño de muestra relativamente modesto, lo que potencialmente genera un sesgo de selección.
2. La incapacidad del estudio para discernir entre distintos subtipos de fibrilación auricular ha llevado a una ausencia de diferenciación en cuanto a la etiología del infarto cerebral.
3. El estudio ha omitido marcadores previamente bien establecidos, como la troponina cardíaca y los péptidos natriuréticos, que definitivamente impactan el infarto cerebral relacionado con la fibrilación auricular.
4. El modelo aún tiene que estratificar a la población de edad avanzada por edad, lo que deja incierto el valor predictivo en diversos segmentos de edad de edad avanzada.
5. Estudios anteriores han sugerido que la raza y la ubicación geográfica pueden influir en el riesgo de trombosis.
Sin embargo, dado que este estudio se realizó en un solo centro ubicado en un área geográficamente homogénea donde más del 95% de la población pertenece a la misma raza, fue difícil recopilar datos sobre variables relacionadas con diferentes ubicaciones geográficas y razas.
Se necesitan más estudios multicéntricos para aclarar estos factores.
6. Este estudio se centró principalmente en personas mayores de 60 años y, por lo tanto, no exploró los factores que pueden afectar el riesgo de trombosis en diferentes grupos de edad de personas mayores. Esto se considera una de las limitaciones de este estudio.
En cuanto al futuro de esta línea de investigación, debe considerarse que este estudio se basó en investigaciones anteriores sobre la predicción de biomarcadores para evaluar el riesgo de AIS en pacientes con FANV.
Su objetivo fue explorar modelos predictivos nuevos y mejorados para evaluar el riesgo de AIS en pacientes con FANV.
Los resultados de este estudio indicaron que los marcadores lipídicos e inflamatorios como RDW, NLR, HDL-C y Lp(a) pueden tener valor predictivo para AIS en pacientes con FANV.
Por lo tanto, en futuras investigaciones en esta área, se debe enfatizar el valor predictivo de los marcadores relacionados con los lípidos y la inflamación en la predicción del AIS combinado con FANV.
Además, el modelo predictivo propuesto en este estudio necesita mayor validación en futuras investigaciones.
Concluyendo, NLR, RDW, Lp(a), SP, antecedentes de accidente cerebrovascular, hiperlipidemia y HDL-C emergen como factores pronósticos independientes para el accidente cerebrovascular isquémico agudo en pacientes ancianos con fibrilación auricular no valvular.
La utilidad predictiva del modelo de nomograma puede superar potencialmente la del sistema de puntuación CHA2DS2-VASc.
* Guo J, Zhou Y, Zhou B. Development and Validation of a New Nomogram Model for Predicting Acute Ischemic Stroke in Elderly Patients with Non-Valvular Atrial Fibrillation: A Single-Center Cross-Sectional Study. Clin Interv Aging. 2024 Jan 10;19:67-79. doi: 10.2147/CIA.S437065. PMID: 38223136; PMCID: PMC10788061.
