Noticias sobre fibrilación auricular
Acorde al cambio de perfil y de nombre que a partir de ayer, 22 de marzo, ha pasado a ser CARDIOLATINA (Comunidad Iberoamericana de Cardiología) en lugar del Histórico y reconocido de FIAI (Foro Iberoamericano de Arritmias en Internet) la NOTICIA DEL DÍA comentará una publicación taiwanesa en el Journal of cardiovascular Electrophysiology del 22 de enero que se titula AF News y que aborda los que a criterio de los autores constituyen los 6 trabajos más relevantes publicados en 2017 en el campo de la Fibrilación Auricular*.
Será la manera de armonizar estas novedades, la del FIAI devenido CARDIOLATINA y las novedades relevantes en el campo de la FA.
Ablación con catéter versus control de frecuencia médica en fibrilación auricular y disfunción sistólica: el estudio CAMERA-MRI**.
Este ensayo clínico aleatorizado multicéntrico investigó si la ablación con catéter (CA por sus siglas en inglés) para la fibrilación auricular (FA) podría mejorar la entidad no explicada de la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (DSVI) en comparación con el control médico de la frecuencia cardíaca (RMC por sus siglas en inglés).
Los pacientes con FA persistente y coexistente miocardiopatía idiopática (fracción de eyección ventricular izquierda [FEVI] ≤45%) se sometieron a resonancia magnética cardíaca (CMR por sus siglas en inglés) para evaluar la FEVI y a realce tardío con gadolinio para evaluar fibrosis miocárdica después de la optimización del control de frecuencia, y fueron aleatorizados a CA, incluido el aislamiento de la vena pulmonar y aislamiento de la pared posterior o control de la FC.
Se inscribieron un total de 33 pacientes en cada brazo. La CA mejoró significativamente la FEVI absoluta (18 ± 13% vs. 4.4 ± 13%, p <0.0001) y DSVI normalizada (FEVI ≥50%, 58% vs. 9%, p = 0.0002) que aquellos en control de frecuencia.
La ausencia de realce tardío de gadolinio predijo mayores mejorías en la FEVI absoluta (10.7%; p = 0.0069) y la normalización a los 6 meses (73% vs. 29%; p = 0.0093) en pacientes que recibieron CA.
Conclusiones: A pesar del control adecuado de la frecuencia, la FA puede contribuir a la DSVI, que puede revertirse después de la restauración del ritmo sinusal por CA, especialmente para aquellos sin fibrosis ventricular identificable en la resonancia. Los resultados merecen una futura validación por ensayos prospectivos más grandes para optimizar el paradigma de tratamiento actual en pacientes con FA y DSVI.
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El segundo trabajo seleccionado se refirió al Perfil clínico y las consecuencias de la fibrilación auricular en la miocardiopatía hipertrófica***.
En este trabajo, sus autores señalan que la fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más común en la miocardiopatía hipertrófica (MCH) y es capaz de producir síntomas que afectan la calidad de vida asociándose con riesgo de accidente cerebrovascular embólico.
Investigaron la influencia de la FA en el curso clínico y el resultado en MCH entre 1558 pacientes consecutivos seguidos en el Instituto de Miocardiopatía Hipertrófica del Centro Médico Tufts durante 4,8 ± 3,4 años (desde 2004 hasta 2014).
De los 1558 pacientes con MCH, 304 (20%) tuvieron episodios de FA, de los cuales 226 (74%) se limitaron a FA paroxística sintomática (promedio, 5 ± 5; rango, 1 a> 20), mientras que 78 (26% ) desarrolló FA permanente, precedida por 7 ± 6 episodios paroxísticos de FA.
En la última evaluación realizada, 277 pacientes (91%) estaban vivos a los 62 ± 13 años de edad, incluido el 89% en clase I o II de la New York Heart Association.
No se encontraron diferencias en los resultados para pacientes portadores de MCH con y sin fibrilación auricular apareados por edad y sexo.
El cuatro por ciento de los pacientes con FA murió por causas relacionadas con la MCH (n = 11), con una mortalidad anual del 0.7%; la mortalidad directamente atribuible a la FA (tromboembolia sin anticoagulación profiláctica) fue del 0,1% por año (n = 2 pacientes).
Los pacientes fueron tratados con fármacos antiarrítmicos (con mayor frecuencia, amiodarona [n = 103] o sotalol [n = 78]) y la ablación con catéter de FA (n = 49) o el procedimiento de laberinto en la miectomía quirúrgica (n = 72).
La ausencia de recurrencia de la FA al año fue del 44% para los pacientes con ablación y del 75% con el procedimiento de laberinto (P <0,001).
Los eventos embólicos fueron menos frecuentes con la profilaxis anticoagulante (4/233, 2%) que sin (9/66, 14%) (P <0.001).
Conclusiones: los episodios sintomáticos transitorios de FA, a menudo responsables de la alteración de la calidad de vida, son impredecibles en frecuencia y tiempo, pero susceptibles de tratamientos contemporáneos efectivos, y con poca frecuencia progresan a FA permanente.
La FA no es un contribuyente importante a la morbilidad por insuficiencia cardíaca o una causa de muerte súbita arrítmica; cuando se trata, se asocia con baja mortalidad relacionada con la enfermedad, no diferente a la de los pacientes sin FA.
La FA es una causa primaria poco común de muerte en la MCH virtualmente limitada a embolia cerebral, lo que apoya un umbral bajo para iniciar la terapia anticoagulante.
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Resultados de 5 años después del cierre del apéndice auricular izquierdo: de los ensayos PREVAIL y PROTECT AF****. es el siguiente paper considerado.
El estudio analizó los resultados a 5 años de dos ensayos clínicos aleatorizados prospectivos:
El ensayo PROTECT AF (evaluación del dispositivo de cierre del apédice AI WATCHMAN en pacientes con fibrilación auricular versus warfarina a largo plazo) demostró que el cierre del apéndice auricular izquierdo (LAAC) con el dispositivo Watchman era equivalente a warfarina para prevenir el accidente cerebrovascular, pero tuvo una alta tasa de complicaciones.
En un segundo ensayo aleatorizado, PREVAIL (Evaluación del dispositivo de cierre de LAA WATCHMAN en pacientes con fibrilación auricular versus tratamiento con warfarina a largo plazo), la tasa de complicaciones fue baja.
La cohorte de warfarina experimentó una tasa de ictus isquémico inesperadamente baja, lo que hace que los criterios de valoración de la eficacia no sean concluyentes. Sin embargo, estos resultados se basaron en relativamente pocos pacientes seguidos durante un tiempo relativamente corto.
PREVAIL y PROTECT AF fueron ensayos clínicos prospectivos aleatorizados 2: 1 a LAAC o warfarina; juntos, inscribieron a 1,114 pacientes por 4,343 pacientes-años.
Para el ensayo PREVAIL, el primer punto final combinado coprimario de accidente cerebrovascular, embolia sistémica (SE) o muerte cardiovascular / no explicada no logró la no inferioridad (probabilidad posterior de no inferioridad = 88,4%), mientras que el segundo punto final primario de accidente cerebrovascular isquémico posterior al procedimiento, SE alcanzó la no inferioridad (probabilidad posterior de no inferioridad = 97.5%); el brazo de warfarina mantuvo una frecuencia de ictus isquémico inusualmente baja (0,73%).
En el metanálisis, el criterio de valoración compuesto fue similar entre los grupos (cociente de riesgos instantáneos [HR]: 0,820; p = 0,27), al igual que todos los accidentes cerebrovasculares / SE (HR: 0,961; p = 0,87).
La tasa de ictus isquémico / SE fue numéricamente más alta con LAAC, pero esta diferencia no alcanzó significación estadística (HR: 1.71, p = 0.080).
Sin embargo, las diferencias en accidente cerebrovascular hemorrágico, accidente cerebrovascular incapacitante / fatal, muerte cardiovascular / inexplicable, muerte por todas las causas y hemorragia postoperatoria favorecieron LAAC (HR: 0,20; p = 0,0022; HR: 0,45; p = 0,03; HR: 0,59; p = 0,027; HR: 0,73; p = 0,035; HR: 0,48; p = 0,0003, respectivamente).
Conclusiones: estos resultados a 5 años del ensayo PREVAIL, combinados con los resultados a 5 años del ensayo PROTECT AF, demuestran que LAAC con Watchman proporciona prevención del ictus en la fibrilación auricular no valvular comparable a la warfarina, con reducciones adicionales en la hemorragia mayor, particularmente en el accidente cerebrovascular hemorrágico. y mortalidad
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El cuarto trabajo considerado por los autores taiwaneses se ocupó del tipo de fibrilación auricular y resultados en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida*****.
La fibrilación auricular (FA) es común en la insuficiencia cardíaca (IC), y el estudio investigó los resultados relacionados con el tipo de FA (paroxística, persistente o permanente o de nueva aparición) en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida en PARADIGM-HF (Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and morbidity in Heart Failure) y ATMOSPHERE (Aliskiren Trial to Minimize Outcomes in Patients with Heart Failure) ensayos que reunieron 15,415 pacientes. Se identificó una historia de FA en 5,481 (35,6%) en la aleatorización, incluyendo FA paroxística en 1,645 de ellos (30.0%).
Los pacientes con FA paroxística pero no con FA persistente o permanente tuvieron un mayor riesgo de muerte primaria por muerte cardiovascular o insuficiencia cardíaca (HR: 1.20; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1.09 a 1.32; p <0.001), hospitalización por IC (HR: 1,34; IC del 95%: 1,19 a 1,51; p <0,001) e ictus (HR: 1,34; IC del 95%: 1,02 a 1,76; p = 0,037) que aquellos sin FA, mientras que la FA de nuevo inicio se asoció con el mayor riesgo de resultados adversos: criterio de valoración primario (HR: 2,21, IC del 95%: 1,80 a 2,71, valores p <0,001), hospitalización por IC (CRI: 2,11; IC del 95%: 1,58 a 2,81; valores p <0,001), accidente cerebrovascular (HR: 2,20; IC del 95%: 1,25 a 3,88; p valores <0,001), y mortalidad por todas las causas (HR: 2,26; IC del 95%: 1,86 a 2,74; p valores <0,001) que los pacientes sin FA.
Los anticoagulantes se usaron menos en pacientes con FA paroxística (53%) y de nuevo inicio (16%) que en pacientes con FA persistente o permanente (71%).
Conclusiones: Entre los pacientes con insuficiencia cardíaca, la FA paroxística y la FA de nuevo inicio aumentaron el riesgo de hospitalización por IC y accidente cerebrovascular y se asociaron con un menor uso de anticoagulantes.
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El siguiente estudio fue uno acerca de el estudio genómico de la fibrilación auricular que identificó siete loci de riesgo y resaltó las vías biológicas y los elementos reguladores implicados en el desarrollo cardíaco relacionados con la arritmia******.
Para comprender la variación genética y la biología subyacente a la fibrilación auricular (FA), los autores llevaron a cabo un estudio de asociación de genoma completo de 6.337 individuos con FA y 61.607 individuos libres de FA de Noruega, incluida la replicación en 30.679 individuos con FA adicionales y 278.895 pacientes sin FA.
Mediante el genotipado y el mapeo de imputación densa a partir de la secuenciación del genoma completo, los autores probaron casi nueve millones de variantes genéticas en todo el genoma e identificaron siete loci de riesgo, incluidos dos nuevos loci.
Un locus novedoso (variante de nucleótido principal [SNV] rs12614435; p = 6.76 × 10 elevado a la 18) comprendía variantes de sentido erróneo intrónico y varias altamente correlacionadas situadas en las bandas I, A y M de titina, que es la más grande proteína en humanos y responsable de la elasticidad pasiva del corazón y el músculo esquelético.
El otro locus novedoso (variante SNV rs56202902; p = 1.54 × 10 elevado a la 11) cubría una región grande, cromosómica 1 gene-densa que previamente se había relacionado con la conducción cardíaca.
Conclusiones: Los análisis de vías y de enriquecimiento funcional sugirieron que muchas variantes genéticas asociadas a la FA actúan a través de un mecanismo de diferenciación de las células musculares y la formación de tejido durante el desarrollo del corazón fetal.
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Por último consideraron un paper proveniente de un gran registro sobre la función de la aurícula izquierda para identificar a los pacientes con fibrilación auricular con alto riesgo de accidente cerebrovascular*******.
En el presente estudio, los autores examinaron la asociación entre los parámetros ecocardiográficos avanzados y el ictus isquémico entre 1.361 pacientes (edad media 65 ± 12 años, 74% varones) con primer diagnóstico de fibrilación auricular (FA) durante una media de 7,9 años.
Se evaluaron así los volúmenes de la aurícula izquierda (LA), strain de la orejuela auricular izquierda, duración de la onda P hasta A ‘en las imágenes de Doppler tisular (PA-TDI, que reflejan el tiempo de conducción auricular total) y el strain longitudinal global ventricular izquierdo (LV) en pacientes con y sin stroke
Un centenar de pacientes (7%) desarrollaron un accidente cerebrovascular isquémico, lo que representa una tasa de accidente cerebrovascular anualizada del 0,9%.
La tasa de incidencia de accidente cerebrovascular en el año posterior al primer diagnóstico de FA fue del 2,6% en toda la población y más alta que el resto del período de seguimiento.
La orejuela auricular izquierda (14.5% vs. 18.9%, P = 0.005) y el strain de la orejuela se redujeron (10.5% vs. 13.5%, P = 0.013), y PA-TDI se prolongó (166 ms vs. 141 ms, P <0.001) en el grupo stroke en comparación con el grupo sin stroke, a pesar de las dimensiones de VI similares, la fracción de eyección del VI, los volúmenes de strain longitudinal global y LA.
El strain de la orejuela de la aurícula izquierda y PA-TDI se asociaron de forma independiente con el riesgo de accidente cerebrovascular en un modelo que incluía la puntuación CHA2DS2-VASc, la edad y el uso de anticoagulantes.
Conclusiones: La evaluación de la deformación de la orejuela y la PA-TDI en la ecocardiografía después del puntaje CHA2DS2-VASc inicial proporcionaron una estratificación de riesgo adicional para el accidente cerebrovascular y puede ser útil para orientar las decisiones con respecto a la anticoagulación en pacientes con diagnóstico inicial de FA.
* Chung FP, Chao TF, Chen SA. AF news. J Cardiovasc Electrophysiol. 2018 Jan 22. doi: 10.1111/jce.13429. [Epub ahead of print]
** Prabhu S, Taylor AJ, Costello BT, Kaye DM, McLellan AJA, Voskoboinik A, Sugumar H, Lockwood SM, Stokes MB, Pathik B, Nalliah CJ, Wong GR, Azzopardi SM, Gutman SJ, Lee G, Layland J, Mariani JA, Ling LH, Kalman JM, Kistler PM. Catheter Ablation Versus Medical Rate Control in Atrial Fibrillation and Systolic Dysfunction: The CAMERA-MRI Study. J Am Coll Cardiol. 2017 Oct 17;70(16):1949-1961. doi: 10.1016/j.jacc.2017.08.041. Epub 2017 Aug 27.
*** Rowin EJ, Hausvater A, Link MS2 Abt P, Gionfriddo W, Wang W, Rastegar H, Estes NAM, Maron MS, Maron BJ. Clinical Profile and Consequences of Atrial Fibrillation in Hypertrophic Cardiomyopathy. Circulation. 2017 Dec 19;136(25):2420-2436. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.029267. Epub 2017 Sep 15.
**** Reddy VY, Doshi SK, Kar S, Gibson DN, Price MJ, Huber K, Horton RP, Buchbinder M, Neuzil P, Gordon NT, Holmes DR Jr.; PREVAIL and PROTECT AF Investigators. 5-Year Outcomes After Left Atrial Appendage Closure: From the PREVAIL and PROTECT AF Trials. J Am Coll Cardiol. 2017 Dec 19;70(24):2964-2975. doi: 10.1016/j.jacc.2017.10.021. Epub 2017 Nov 4.
***** Mogensen UM, Jhund PS, Abraham WT, Desai AS, Dickstein K, Packer M, Rouleau JL, Solomon SD, Swedberg K, Zile MR, Køber L, McMurray JJV; PARADIGM-HF and ATMOSPHERE Investigators and Committees. Type of Atrial Fibrillation and Outcomes in Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. 2017 Nov 14;70(20):2490-2500. doi: 10.1016/j.jacc.2017.09.027.
****** Nielsen JB, Fritsche LG, Zhou W, Teslovich TM, Holmen OL, Gustafsson S, Gabrielsen ME, Schmidt EM, Beaumont R, Wolford BN, Lin M, Brummett CM, Preuss MH, Refsgaard L, Bottinger EP, Graham SE, Surakka I, Chu Y, Skogholt AH, Dalen H, Boyle AP, Oral H, Herron TJ, Kitzman J, Jalife J, Svendsen JH, Olesen MS, Njølstad I, Løchen ML, Baras A, Gottesman O, Marcketta A, O’Dushlaine C, Ritchie MD, Wilsgaard T, Loos RJF, Frayling TM, Boehnke M, Ingelsson E, Carey DJ, Dewey FE, Kang HM8, Abecasis GR, Hveem K, Willer CJ. Genome-wide Study of Atrial Fibrillation Identifies Seven Risk Loci and Highlights BiologicalPathways and Regulatory Elements Involved in Cardiac Development. Am J Hum Genet. 2018 Jan 4;102(1):103-115. doi: 10.1016/j.ajhg.2017.12.003. Epub 2017 Dec 28.
******* Leung M, van Rosendael PJ, Abou R, Ajmone Marsan N, Leung DY, Delgado V, Bax JJ. Left atrial function to identify patients with atrial fibrillation at high risk of stroke: new insightsfrom a large registry. Eur Heart J. 2017 Dec 28. doi: 10.1093/eurheartj/ehx736. [Epub ahead of print]
