Nueva entidad: episodios auriculares de alta frecuencia (AHRE)
¿Son los episodios auriculares de alta frecuencia (AHRE por sus siglas en inglés) precursores de la fibrilación auricular?
Con este título en forma de interrogante, autores de la talla de Ahsan A. Khan, Giuseppe Boriani y Gregory Y. H. Lip, del Reino Unido e Italia publican en el Clinical Research in Cardiology del 14 de septiembre una revisión que intenta responder la pregunta.
Introduciendo sus ideas, los autores manifiestan que los episodios de alta frecuencia auricular (AHRE), también denominados taquiarritmias auriculares subclínicas o fibrilación auricular subclínica (FA) son una condición cardiovascular importante que se define como un episodio de frecuencia cardíaca rápida, es decir, más de 180 latidos por minuto (lpm) que duran al menos 5 minutos según las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2016.
Asimismo señalan que los dispositivos cardiovasculares electrónicos implantables (CIED por sus siglas en inglés), como marcapasos permanentes (PPM), cardiodesfibriladores implantables (ICD), dispositivos de terapia de resincronización cardíaca (CRT) [ya sean aociados a marcapasos (CRT-P) y desfibriladores (CRT-D)], se utilizan cada vez más alrededor del mundo.
Dichos dispositivos con un electrodo auricular pueden detectar episodios de arritmias auriculares, independientemente de la presencia de síntomas.
Esta entidad relativamente nueva es distinta de la detección de FA a través de la monitorización de ECG portátil y los nuevos dispositivos y aplicaciones capaces de grabar ECG como Apple Watch.
Los pacientes con CIED representan una población única con múltiples comorbilidades que predisponen a arritmias auriculares. La mayoría de estos AHRE son asintomáticos y se detectan en individuos asintomáticos en un seguimiento clínico de rutina.
Un estudio reciente mostró que más de la mitad de los pacientes con DAI para la profilaxis primaria con ritmo sinusal al inicio del estudio desarrollaron nueva FA o arritmia ventricular después de 6 años.
Se descubrió que la aparición de estas arritmias eran factores pronósticos independientes para una mayor mortalidad en este grupo de pacientes.
La incidencia de AHRE en pacientes sin antecedentes de FA es aproximadamente del 25% después de 1 año y del 35% después de 2 años de seguimiento.
Los AHRE difieren de la FA en la forma de la documentación, es decir, la FA se establece en un electrocardiograma (ECG), mientras que los AHRE se registran únicamente en una lectura CIED.
Se han identificado varios factores que están asociados con el inicio de AHRE. Estos incluyen edad, FA previa, recuento de glóbulos blancos y proteína C-reactiva (PCR) elevados .
Además, se están trazando similitudes entre la FA paroxística (PAF por sus siglas en inglés) y los AHRE.
La PAF, a diferencia de la FA permanente, es transitoria, infrecuente y a menudo asintomática. Hay evidencia que sugiere que los episodios de PAF asintomáticos ocurren con mucha mayor frecuencia que los PAF sintomáticos. Por lo tanto, los pacientes con CIED presentan una oportunidad única para detectar y desenmascarar episodios de FA silenciosa.
Independientemente del diagnóstico de FA, los pacientes con AHRE detectados por el dispositivo tienen un riesgo elevado de accidente cerebrovascular y pueden tener necesidades de anticoagulación no satisfechas.
La incidencia de AHRE detectada por CIED puede alcanzar el 50%, pero menos del 25% de estos pacientes son tratados con un anticoagulante oral.
Si bien los beneficios de la anticoagulación oral para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con FA clínica son bien reconocidos, no se sabe si existe la misma relación riesgo-beneficio para la terapia de anticoagulación en pacientes con AHRE.
Algunos estudios sugieren que AHRE y AF difieren con respecto al riesgo de tromboembolismo. En los pacientes con AHRE, el riesgo tromboembólico parece ser menor que en la FA clínica.
La fisiopatología detrás del aumento del riesgo tromboembólico en pacientes con AHRE aún no se ha establecido claramente. Las anomalías auriculares que predisponen al desarrollo de arritmias auriculares aumentan el riesgo de tromboembolismo, independientemente de la presencia de arritmia.
Esta hipótesis está respaldada por la noción de que la mayoría de los accidentes cerebrovasculares en pacientes con AHRE detectado por CIED no ocurren dentro de los 30 días posteriores al último episodio de AHRE.
Por lo tanto, una relación entre la gravedad de la miocardiopatía auricular y la carga AHRE aún no se ha reconocido.
Además, los pacientes con AHRE muestran un riesgo significativo de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE por sus siglas en inglés) que incluyen insuficiencia cardíaca aguda, infarto de miocardio, hospitalización cardiovascular, taquicardia / fibrilación ventricular, que depende de la carga de AHRE.
En esta revisión, los autores presentan una visión general de esta entidad relativamente nueva, su riesgo tromboembólico asociado y sus implicaciones de manejo.
Sintetizando los hallazgos y como conclusión manifiestan que los AHRE son un hallazgo común en pacientes con dispositivos cardíacos implantados sin antecedentes de FA.
Tras los avances en la monitorización cardíaca, es probable que AHRE se informe cada vez más en el futuro. Los AHRE a menudo se consideran equivalentes a la FA paroxística clínica.
Esta opinión ha sido respaldada por estudios previos que demuestran que los AHRE tienen una alta correlación con la FA clínicamente documentada.
Ahora se reconoce cada vez más que los AHRE están asociados con un mayor riesgo tromboembólico, aunque más bajo que en la FA clínica, dependiendo de la duración del AHRE.
Por lo tanto, el inicio de la terapia de anticoagulación es naturalmente tentador.
La falta de evidencia concreta de una relación temporal entre AHRE y accidente cerebrovascular, la falta de recomendaciones específicas con respecto al uso de CIED para el diagnóstico y el tratamiento de la FA, la escasa evidencia sobre el umbral crítico para la duración / número de carga de AHRE y la ausencia de demostración de los beneficios de la terapia de anticoagulación oral en pacientes con AHRE detectado por el dispositivo refleja la variación en la práctica clínica individual.
La importancia patológica y pronóstica de AHRE no se ha establecido completamente. A pesar de que la tasa global de accidente cerebrovascular en pacientes con AHRE parece ser menor que la encontrada con la FA clínica, aún es imprescindible identificar a una determinada población de alto riesgo que merece tratamiento anticoagulante, siempre que el riesgo embólico exceda el riesgo de hemorragia grave.
Por lo tanto, al combinar la carga AHRE con la puntuación CHA2DS2-VASc y la puntuación HAS-BLED, se puede individualizar la terapia de anticoagulación oral para pacientes apropiados con alto riesgo de accidente cerebrovascular.
Con base en la evidencia disponible limitada, parece razonable comenzar la anticoagulación en pacientes sin FA y al menos un episodio de AHRE que dure ≥ 24 hy una puntuación CHA2DS2-VASc de ≥ 2 para hombres y ≥ 3 para mujeres según las Guías ESC 2016, a la espera de respuestas definitivas de ensayos clínicos aleatorios en curso, ARTESiA y NOAH.
En la actualidad, los pacientes con AHRE más corto (AHRE <24 h) deben ser monitoreados frecuentemente con monitoreo remoto para la propagación a AHRE de alta carga y / o desarrollo de FA hasta que salga a la luz una evidencia más definitiva.
Existe una necesidad insatisfecha de evidencia de alta calidad. Los estudios futuros deben considerar una definición estandarizada de AHRE, ya que los estudios anteriores han utilizado varias definiciones.
También deben considerar cómo funcionan los algoritmos de CIED y detectar AHRE, ya que un estudio reciente encontró una variación significativa en la precisión del diagnóstico entre dispositivos y de acuerdo con el nivel de experiencia del operador.
El uso de la terapia de anticoagulación oral para la profilaxis del accidente cerebrovascular en pacientes con AHRE también debe evaluarse, incluida la relación costo – beneficio
Los estudios futuros también deberían abordar el impacto del tratamiento en la calidad de vida del paciente. Dichos estudios mejorarán la evidencia existente y mal informada y ayudarán a informar la toma de decisiones compartidas, el desarrollo de guías clínicas y la política de salud.
* Khan AA, Boriani G, Lip GYH. Are atrial high rate episodes (AHREs) a precursor to atrial fibrillation? Clin Res Cardiol. 2019 Sep 14. doi: 10.1007/s00392-019-01545-4. [Epub ahead of print]
