Nueva puntuación de disfunción ventricular derecha en pacientes sépticos
Autores chinos y de EEUU realizaron un estudio en el que analizaron las implicancias pronósticas de una nueva puntuación de lesión ventricular derecha en pacientes sépticos* que será el tema del que se ocupará la NOTICIA DEL DÍA
Señalan introduciendo el tema que la disfunción del ventrículo derecho (VD) causa y exacerba muchas enfermedades críticas comunes.
El VD puede estar sujeto a depresión miocárdica intrínseca, presión o sobrecarga de volumen en la sepsis, que puede ocurrir de forma individual o colectiva.
Por tanto, cuando falla el VD, además de la disfunción sistólica del VD (RVSD por sus siglas en inglés), el VD puede manifestarse como dilatación o desacoplamiento de la circulación pulmonar.
La ecocardiografía ha sido reconocida como el enfoque de primera línea para evaluar la función del VD en el entorno de cuidados intensivos, ya que puede identificar la dilatación del VD con la proporción del área telediastólica del VD y el área telediastólica del VI (R/LVEDA), identificar la RVSD con Excursión sistólica del plano anular tricuspídeo (TAPSE), cambio de área fraccional (FAC) y velocidad sistólica máxima del anillo tricuspídeo lateral (S′), e identificar el desacoplamiento entre el VD y la arteria pulmonar (PA) mediante la relación TAPSE/presión sistólica arterial pulmonar (PASP) .
Un metaanálisis reciente informó que la disfunción del VD se asocia con un pronóstico a corto y largo plazo en pacientes con sepsis y shock séptico.
Sin embargo, sigue existiendo una brecha de conocimiento con respecto a la evaluación precisa de la función del VD.
Existe una gran variación en cuanto a los parámetros de función del VD en estudios previos.
Se planteó la hipótesis de que una puntuación de lesión del VD (RVI) que incorpore la contracción del VD, la dimensión del VD y el acoplamiento VD-PA podría proporcionar un método integral de evaluación del VD.
Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue investigar los valores pronósticos de la puntuación RVI en función de la RVSD, la dilatación del VD y el desacoplamiento del VD‐AP en pacientes sépticos y explorar si la puntuación RVI es capaz de clasificar la gravedad de la disfunción del VD en estos pacientes.
Nuestro objetivo es investigar el valor pronóstico de una puntuación de lesión del ventrículo derecho (VD) basada en el concepto de dilatación del VD, disfunción sistólica del VD y desacoplamiento de la arteria pulmonar (AP) del VD en pacientes sépticos y explorar si la lesión del VD (RVI)
La puntuación se puede utilizar para clasificar la gravedad de la disfunción del VD en estos pacientes.
Se incluyeron prospectivamente pacientes sépticos ingresados en la UCI. Recogimos parámetros hemodinámicos y ecocardiográficos, así como información pronóstica.
La dilatación del VD se definió como la razón del área telediastólica (R/LVEDA) del ventrículo derecho e izquierdo > 2/3.
La RVSD se definió como una excursión sistólica del plano anular tricuspídeo (TAPSE) < 17 mm, cambio de área fraccional (FAC) del ventrículo derecho < 35 % o velocidad máxima del anillo tricuspídeo a través del Doppler tisular (S′) < 10 cm/s.
El desacoplamiento VD‐AP se representó mediante el cociente TAPSE/presión arterial sistólica pulmonar (PASP).
La puntuación RVI se determinó por la presencia de los siguientes hallazgos: SDVD, dilatación del VD y desacoplamiento VD‐PA, es decir, un punto por cada hallazgo.
Se incluyeron en este estudio un total de 327 pacientes, de los cuales 276 sobrevivieron y 51 fallecieron a los 30 días del ingreso.
En total, 18. El 0 % tenía dilatación del VD, el 35,8 % tenía SDVD y el 21,4 % tenía desacoplamiento VD‐PA, con una superposición apreciable presente.
Un análisis de regresión de Cox multivariable mostró que la dilatación del VD (HR: 2,19, IC del 95 %: 1,19–4,01,P = 0,011), RVSD (HR: 2,25, IC del 95 %: 1,23–4,13, P = 0,009) y el desacoplamiento RV‐PA (HR: 2,08, IC del 95 %: 1,19–3,65, P = 0,011) se asociaron de forma independiente con una Mortalidad a 30 días.
Además, la puntuación RVI también fue un predictor independiente , mostró un efecto aditivo con respecto a la mortalidad a los 30 días (puntuación RVI 1 vs. Puntuación RVI 0, HR: 3,20, IC del 95 %: 1,28–7,98, P = 0,013; puntuación RVI 3 frente a puntuación RVI 0, HR: 7,17, IC del 95 %: 2,65–19,38, P < 0,001) rendimiento en bondad de ajuste, discriminación y varianza del modelo explicado que los otros índices RV.
En el presente estudio, se investigaron las características ecocardiográficas y los resultados de los pacientes sépticos.
Se encontró que la dilatación del VD, la SDVD y el desacoplamiento del VD‐PA fueron comunes y se asociaron con mortalidad a los 30 días.
La puntuación RVI basada en los tres índices del VD de forma cualitativa se puede utilizar para predecir el pronóstico y tiene el potencial de clasificar la gravedad de la disfunción del VD en estos pacientes.
La disfunción del VD es un síndrome heterogéneo debido a sus variadas etiologías.
Ha habido conclusiones inciertas sobre la disfunción del VD y la mortalidad.
La heterogeneidad de los parámetros utilizados para definir la disfunción del VD podría ser una de las razones.
Se informaron la dimensión del VD, el TDI, el cambio del área del VD o el TAPSE basado en el modo M.
En este estudio, fueron elegidos TAPSE, S′ y FAC para reflejar RVSD en lugar de TAPSE solo. TAPSE es altamente producible, pero a medida que se dilata el RV, la contracción radial se vuelve importante.
TAPSE solo mide el componente longitudinal de la contracción y podría introducir un elemento de error.
Además, TAPSE, S′ o FAC pueden reducirse debido a la disfunción miocárdica pero también a las condiciones de carga.
Sin embargo, estos parámetros por sí solos no pueden determinar si el RV está acoplado o desacoplado de su carga.
En este estudio, se encontró que TAPSE/PASP fue un predictor independiente de mal resultado. La sobrecarga de presión del VD secundaria a HP es común en pacientes sépticos.
Un metaanálisis informó que el 34,1% de los pacientes sépticos presentaban HP.
Varios mecanismos pueden contribuir al aumento de la poscarga del VD, incluido el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), la disfunción concomitante del VI o la ventilación con presión positiva.
Estudios anteriores han informado que TAPSE/PASP puede verse como un parámetro del acoplamiento VD‐AP y se asocia con el pronóstico en pacientes con hipertensión pulmonar.
Un estudio anterior de los autores también señaló que TAPSE/PASP se asoció con la mortalidad a largo plazo en pacientes con shock séptico.
Sin embargo, no se ha discutido previamente si TAPSE/PASP podría integrarse con la dilatación del VD y los parámetros de RVSD.
R/LVEDA se usa comúnmente para detectar la disfunción del VD.
El estudio previo citado encontró que la falla del VD sola definida por un aumento en R/LVEDA y CVP no se asoció con la mortalidad a los 30 días, pero la falla del VD en combinación con RVSD tuvo el peor pronóstico.
Este estudio tuvo un volumen de muestra más grande y encontró que aunque R/LVEDA no fue un predictor tan sólido como el desacoplamiento de RVSD y RV‐PA, mostró un efecto aditivo en la predicción de mal pronóstico.
La dilatación del VD puede manifestarse simplemente como una sobrecarga de volumen o como resultado de la incapacidad del VD para hacer frente a una mayor poscarga.
El RV opera por debajo de su volumen no estresado y, por lo tanto, tiene una buena tolerancia al volumen y puede dilatarse fácilmente.
La contractilidad del VD permanece preservada en la sobrecarga de volumen del VD durante largos períodos de tiempo.
Vieillard‐Baron et al. notaron que una disminución de TAPSE y una dilatación del VD no ocurrieron simultáneamente en el 60% de los pacientes sépticos.
Sin embargo, la sobredistensión del VD provoca interacciones ventriculares perjudiciales en la diástole y puede causar o agravar la insuficiencia del VD al aumentar la tensión de la pared y disminuir la contractilidad, aumentando la dependencia ventricular, alterando el llenado del ventrículo izquierdo y, en última instancia, reduciendo el gasto cardíaco sistémico.
En este estudio, se encontró que la puntuación RVI podía clasificar la gravedad de la disfunción del VD en función de los pronósticos.
Se demostró que los pacientes con puntuación RVI 0 tuvieron la mortalidad más baja, aquellos con puntuación RVI 1 o 2 tuvieron peores resultados que aquellos con puntuación RVI 0, y los pacientes con puntuación RVI 3 tuvieron la mortalidad más alta.
La disfunción del VD es un síndrome heterogéneo y existen múltiples fenotipos.
El nivel de disfunción del VD está determinado en gran medida por su función contráctil intrínseca, así como por el nivel de exposición a la sobrecarga de volumen y la sobrecarga de presión, y los 3 procesos suelen coexistir en diversos grados.
Por lo tanto, ningún parámetro es perfecto para la evaluación de la disfunción del VD dada la geometría del VD y su mecanismo complejo.
La puntuación RVI puede proporcionar información importante sobre los mecanismos detrás de la disfunción del VD y tiene el potencial de superar algunas de las limitaciones de la evaluación de un índice.
Sin embargo, encontramos que los pacientes con puntaje RVI 1 y 2 tenían tasas de mortalidad similares, y se justifican más estudios para validar su valor.
Hubo varias limitaciones en este estudio.
Primero, no se realizó una evaluación ecocardiográfica seriada para revelar todo el proceso de alteración de la función cardíaca.
En segundo lugar, no se realizaron mediciones de deformación longitudinal del VD.
Sin embargo, se lograron incorporar los parámetros que se pueden obtener de las máquinas de eco del punto de atención.
Además, las imágenes de tensión del VD dependen del proveedor y todavía carecen de la capacidad de reflejar completamente la función global del VD dada la geometría compleja del VD.
Además, no se ha establecido un estándar universal para asegurar su precisión.
Tercero, la subestimación de la velocidad de TR puede ocurrir en TR grave, lo que puede resultar en un error en PASP.
En cuarto lugar, algunos investigadores sugirieron que se deben usar todas las vistas para evaluar el tamaño y la función del VD.
No se incorporaron parámetros que evaluaran la función del tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD). Sin embargo, un estudio anterior encontró que el acortamiento fraccional del TSVD no agregó valor a TAPSE en la predicción del pronóstico a largo plazo en pacientes sépticos.
A pesar de estas limitaciones, este estudio podría proporcionar una nueva perspectiva para evaluar la disfunción del VD.
Como conclusiones los autores afirman que la puntuación RVI se relacionó de forma independiente con la mortalidad a los 30 días y tenía el potencial de clasificar la gravedad de la disfunción del VD en pacientes sépticos.
+ Zhang H, Zhang D, Wang X, Liu Y, Lian H, Zhang Q, Zhao H, Chen X, Liu D. Prognostic implication of a novel right ventricular injury score in septic patients. ESC Heart Fail. 2023 Apr;10(2):1205-1213. doi: 10.1002/ehf2.14289. Epub 2023 Jan 22. PMID: 36683014.
