Nuevas drogas en el tratamiento de la hipertrigliceridemia: los SPPARM alpha
Sugestivamente titulado SPPARM alpha: the Lazarus effect (SPPARM alpha: el efecto Lázaro) en diciembre de 2019 fue publicada una revisión en el Current Opinion in Lipidology que dió cuenta de una nueva clase terapéutica distinta de los fibratos actuales para el tratamiento de la hipertrigliceridemia y la aterosclerosis*.
Los autores consideran que la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es un indicador de la transición económica. La mayor carga socioeconómica asociada con el manejo de las complicaciones cardiovasculares y microvasculares recae cada vez más en los países de ingresos bajos y medios con mayores aumentos en la prevalencia de DM2.
Por ejemplo, en 2017 Brasil tenía más de 12 millones (8,7%) de personas con diabetes, aunque es probable que esta cifra se duplique en 2025, con una carga económica de enfermedad superior a los 7.000 millones de dólares.
A pesar del arsenal terapéutico actual dirigido a la glucosa en sangre, la presión arterial y el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (C-LDL), persiste un alto riesgo cardiovascular residual. Es evidente que se necesita una intervención terapéutica dirigida a otros objetivos.
La dislipidemia aterogénica, caracterizada por triglicéridos plasmáticos elevados, un marcador de aumento de las lipoproteínas remanentes ricas en triglicéridos, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDL-C) bajo, partículas de LDL pequeñas y densas y apolipoproteínas (apo) B y C-III elevadas, es un contendiente líder como objetivo para modificar el riesgo cardiovascular.
La prevalencia se ha estimado en un 10-15% en pacientes de alto riesgo, como los que padecen DMT2.
Los fibratos [agonistas del receptor alfa activado por proliferador de peroxisoma (PPARa)], eficaces para reducir los triglicéridos y aumentar el HDL-C, fueron el foco de estudios de intervención desde la década de 1970.
Sin embargo, el interés se desvaneció como consecuencia de su incapacidad para reducir los eventos cardiovasculares en pacientes con DM2 tratados con una estatina y posibles problemas de seguridad renal y hepática (fenofibrato)
El reciente desarrollo de nuevos moduladores selectivos de receptores alfa activados por proliferadores de peroxisomas (SPPARM) ha renovado el interés por resolver la necesidad insatisfecha de tratamiento de la dislipidemia aterogénica para reducir el riesgo cardiovascular residual.
Hay una serie de preguntas clave que plantean los médicos. Primero, ¿son estos agonistas de SPPARMa solo una resurrección de la historia de los fibratos, o una clase terapéutica distinta?
En segundo lugar, ¿estos nuevos agentes terapéuticos proporcionarán un beneficio adicional además de las estatinas, para los pacientes que persisten en un riesgo cardiovascular residual elevado a pesar de la reducción intensiva del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (C-LDL)?
Y finalmente, ¿esta nueva clase de medicamentos evitará las complicaciones microvasculares de la DM2?
La presente revisión proporciona un trasfondo de la relevancia de la dislipidemia aterogénica y por qué la traducción del concepto SPPARMa a la clínica ofrece una nueva esperanza para el riesgo cardiovascular residual.
El paradigma selectivo del modulador alfa del receptor activado por proliferador de peroxisomas (SPPARMα) ofrece capacidad para mejorar la potencia, la selectividad y el perfil de beneficio-riesgo.
La presente revisión analiza la evidencia del nuevo agonista de SPPARMα, pemafibrato. Los ensayos clínicos mostraron una fuerte disminución de las lipoproteínas ricas en triglicéridos, elevación del HDL-C y efectos beneficiosos no lipídicos, incluida la actividad antiinflamatoria.
Hubo un perfil de seguridad favorable, sin aumento de la creatinina sérica, evidente con fenofibrato, y mejor seguridad renal y hepática.
El estudio de resultados cardiovasculares PROMINENT es fundamental para confirmar el concepto SPPARMα al validar la reducción del riesgo cardiovascular residual en pacientes con DM2 y la seguridad a largo plazo.
Concluyen los autores que SPPARMα ofrece un nuevo paradigma para reducir el riesgo cardiovascular residual en la DM2. PROMINENT será fundamental para diferenciar el primer SPPARMα, el pemafibrato, como una nueva clase terapéutica distinta de los fibratos actuales.
* Fruchart JC, Santos RD. SPPARM alpha: the Lazarus effect. Curr Opin Lipidol. 2019;30(6):419-427. doi:10.1097/MOL.0000000000000640
