Nuevo índice P2-CHA2DS2-VASc para evaluar el riesgo de stroke en la FA
La fibrilación auricular (FA) se asocia con un riesgo 5 veces mayor de accidente cerebrovascular. Las guías de práctica actuales recomiendan la estratificación del riesgo con la puntuación CHA2DS2-VASc (insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, edad, diabetes mellitus, accidente cerebrovascular, enfermedad vascular, sexo) para identificar candidatos apropiados para la anticoagulación sistémica para prevenir el ACV.
Desafortunadamente, la evidencia clínica emergente muestra limitaciones destacadas en el valor predictivo de la puntuación CHA2DS2-VASc.
El uso de marcadores que reflejen más directamente los mecanismos subyacentes del tromboembolismo relacionado con la FA puede ayudar a mejorar el paradigma de estratificación de riesgo actual.
Ha habido un reconocimiento creciente de la contribución de la remodelación protrombótica de la arquitectura auricular al riesgo de tromboembolismo.
En ese sentido, la conducción anormal del impulso en las aurículas medida a través del análisis de la morfología de la onda P (los índices de la onda P (PWI por sus siglas en inglés)), el eje de onda P anormal y el bloqueo interauricular avanzado se han asociado. en personas con FA, durante los períodos de ritmo sinusal, como una oportunidad para detectar la remodelación auricular subyacente a través de la medición de este índice.
De esta forma, los autores del trabajo sobre el que versará la NOTICIA DEL DÍA, que fuera publicada en la edición del 8 de enero de 2019 en Circulation, presumen que la adición de PWI a la puntuación CHA2DS2-VASc aumentaría la predicción del riesgo de accidente cerebrovascular en individuos con FA*.
Se probó esta hipótesis en el estudio ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) y se validaron los hallazgos en el MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis), 2 grandes estudios de cohorte prospectivos basados en la comunidad en los Estados Unidos.
En este contexto autores estadounidenses propusieron refinar el valor predictivo de la puntuación usada, mediante la puntuación P2-CHA2DS2-VASc, presumiendo que la adición de PWI a la puntuación CHA2DS2-VASc mejoraría su capacidad para predecir el accidente cerebrovascular isquémico relacionado con la FA.
Se incluyeron 2229 participantes del estudio ARIC (Riesgo de aterosclerosis en las comunidades) y 700 participantes de MESA (Estudio multiétnico de la aterosclerosis) con FA incidente que no recibieron anticoagulantes dentro del año posterior al diagnóstico de FA.
Los PWI se obtuvieron de los ECG de las visitas de estudio antes del desarrollo de la FA. La FA se determinó mediante ECG en las visitas posteriores y registros hospitalarios.
Los casos de accidente cerebrovascular isquémico se basaron en la adjudicación médica de los registros hospitalarios. Se utilizaron modelos de riesgos proporcionales de Cox para estimar las razones de riesgo y los IC del 95% de PWI para el accidente cerebrovascular isquémico. La mejora en la predicción del accidente cerebrovascular a 1 año se evaluó mediante tres estudios estadísticos: la estadística C, la mejora de reclasificación neta categórica y la mejora relativa de la discriminación integrada.
El eje anormal de la onda P fue el único PWI asociado con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico (razón de riesgo, 1.84; IC 95%, 1.33-2.55) independiente de las variables CHA2DS2-VASc, y eso dio como resultado una mejora significativa en la predicción del accidente cerebrovascular.
La estimación de β fue aproximadamente el doble que la de las variables CHA2DS2-VASc y, por lo tanto, se asignó 2 puntos al eje de onda P anormal para crear la puntuación P2-CHA2DS2-VASc.
Esto mejoró el estadístico C (IC 95%) de 0.60 (0.51-0.69) a 0.67 (0.60-0.75) en ARIC y 0.68 (0.52-0.84) a 0.75 (0.60-0.91) en MESA (cohorte de validación). En ARIC y MESA, las mejoras categóricas de reclasificación neta (IC 95%) fueron 0.25 (0.13-0.39) y 0.51 (0.18-0.86), respectivamente, y la mejora relativa de discriminación integrada (IC 95%) fue 1.19 (0.96-1.44) y 0.82 (0.36-1.39), respectivamente.
Por lo tanto, el eje anormal de la onda P, un correlato de ECG de la anormalidad auricular izquierda, mejora la predicción del accidente cerebrovascular isquémico en la FA. En comparación con CHA2DS2-VASc, el P2-CHA2DS2-VASc es una mejor herramienta de predicción para el accidente cerebrovascular isquémico relacionado con la FA.
* Maheshwari A, Norby FL, Roetker NS, Soliman EZ, Koene RJ, Rooney MR, O’Neal WT, Shah AM, Claggett BL, Solomon SD, Alonso A, Gottesman RF, Heckbert SR, Chen LY. Refining Prediction of Atrial Fibrillation-Related Stroke Using the P2-CHA2DS2-VASc Score. Circulation. 2019 Jan 8;139(2):180-191. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.035411.
