Nuevo índice para medir el impacto de los dispositivos en la hipertensión arterial
En la edición del 22 de agosto de 2023 de Scientific Reports investigadores de Glasgow, Escocia, publicaron su opinión sobre la utilización de un índice novedoso para medir el impacto de los dispositivos en la hipertensión arterial*, que dará lugar a la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
Introduciendo el tema, los autores plantean que la hipertensión es el factor de riesgo modificable más importante para muchas enfermedades cardiovasculares, como la cardiopatía isquémica y el accidente cerebrovascular, además de contribuir a otras secuelas a largo plazo, como daño a órganos terminales, enfermedad renal crónica (ERC), deterioro cognitivo/demencia y mortalidad.
La magnitud de este impacto se demuestra en un análisis reciente a gran escala de ensayos aleatorizados que encontró que una reducción de 5 mm Hg de la presión arterial sistólica reducía el riesgo de eventos cardiovasculares importantes en aproximadamente un 10%.
La hipertensión resistente al tratamiento ocurre en 10 a 20% de los pacientes.
En parte, esto puede estar relacionado con el mal cumplimiento de hasta la mitad de los hipertensos recién diagnosticados que suspenden sus medicamentos antihipertensivos a los 6 meses, y hasta una cuarta parte de los pacientes que no toman ninguno de los medicamentos antihipertensivos que le fueran indicados.
Esta mala adherencia a la prescripción puede ser atribuible a diversos factores, entre ellos la polifarmacia, los efectos adversos y la dificultad para aceptar un tratamiento de por vida para una enfermedad asintomática.
Por lo tanto, no sorprende que exista interés en tratamientos no farmacológicos para la hipertensión.
Existen varios enfoques diferentes para los dispositivos para tratar la hipertensión, incluida la colocación de stent en la arteria renal, la denervación renal, la estimulación del nervio vago, la ablación del cuerpo carotídeo y la formación de fístulas arteriovenosas.
Sin embargo, una limitación clave a la hora de evaluar el impacto terapéutico de un dispositivo es el método para informar los resultados, ya que un impacto beneficioso puede medirse en términos de cambio absoluto de la presión arterial o por el impacto en la cantidad de medicamentos necesarios para lograr dicho objetivo.
La reducción del número de medicamentos para lograr la misma presión arterial se puede informar por separado de una reducción de la presión arterial sistólica sin cambios en la medicación y, por lo tanto, disminuir el impacto beneficioso informado del tratamiento.
Este problema se observó en el ensayo ROX CONTROL, que aleatorizó a 83 pacientes a recibir atención estándar o inserción de un acoplador AV
Descubrieron que, si bien el dispositivo produjo una reducción de la presión arterial de 27/20 mmHg, el 25% de los pacientes del grupo del acoplador redujeron sus antihipertensivos, mientras que el 30% del grupo de control aumentó la medicación.
Por lo tanto, el análisis por intención de tratar de los cambios de la presión arterial por sí solo puede haber enmascarado el verdadero alcance del efecto beneficioso.
Ha habido pocos intentos previos de describir la «presión arterial tratada» en la literatura.
Un ejemplo reciente, el Estudio de asociación de todo el genoma sobre la presión arterial e hipertensión (GWAS), utilizó una medida compuesta suplementando la presión arterial sistólica en 10 mmHg si a un paciente se le recetaban varios medicamentos antihipertensivos.
Sin embargo, este enfoque pragmático no logra tener en cuenta la diferencia entre aquellos que requieren tratamiento con un solo agente o con múltiples agentes para mantener una presión arterial específica.
Además, el uso indiscriminado de una presión arterial fija equivalente a 10 mmHg es arbitrario, hay pocos ensayos controlados aleatorios con un solo agente que logren esta medida de reducción y se desconoce la eficacia de los regímenes multifármacos de distintos tipos.
El objetivo de este estudio fue desarrollar un nuevo sistema de puntuación para medir el impacto terapéutico del tratamiento no farmacológico de la hipertensión mediante la utilización de una combinación de presión arterial excesiva (> 120 mmHg) y el número de antihipertensivos en una puntuación combinada: la índice hipertensivo (HTi).
Entonces, una limitación clave a la hora de evaluar el impacto terapéutico de los enfoques no farmacológicos para el tratamiento de la hipertensión es el método para informar los resultados.
La reducción de los medicamentos necesarios para alcanzar la misma presión arterial se puede informar por separado de una reducción de la presión arterial sin cambios en la medicación y, por lo tanto, disminuir el impacto beneficioso informado del tratamiento.
Este estudio tuvo como objetivo derivar un nuevo sistema de puntuación para medir el impacto terapéutico del tratamiento no farmacológico de la hipertensión mediante la utilización de una combinación de presión arterial excesiva y el número de antihipertensivos en una puntuación combinada: el índice de hipertensión (HTi).
El índice de hipertensión se derivó empíricamente en función de la presión arterial sistólica y la cantidad de fármacos antihipertensivos, y se aplicó retrospectivamente a una cohorte sometida a intervención por hipertensión renovascular.
Se utilizaron análisis de características operativas de subgrupos y receptores para comparar el HTi con los métodos tradicionales de informar resultados.
Después de la intervención sobre 99 pacientes,
– el 46% tuvo una mejora tanto en la carga de medicación como en la presión arterial,
– el 29% tuvo un beneficio en la presión arterial sin reducción en la carga de medicación,
– el 15% tuvo una reducción en la carga de medicación sin cambios significativos en la presión arterial y
– el 9% no mostró ninguna mejora ni beneficio en cualquiera de los parámetros.
El HTi fue superior para detectar el beneficio de la intervención en comparación con la medición de la presión arterial o la carga de medicación sola. (AUC –área bajo la curva– 0,94 frente a 0,85; 0,84 ).
El índice de hipertensión puede ser un marcador más sensible del efecto del tratamiento que evaluar únicamente las mediciones de la presión arterial.
El uso de tales sistemas de puntuación en el diseño de ensayos futuros puede permitir informes más precisos de los efectos de las intervenciones para la hipertensión.
El objetivo del tratamiento de la hipertensión es reducir eficazmente el nivel absoluto de presión arterial. minimizando al mismo tiempo la carga farmacológica en el número de medicamentos.
Se reconoce cada vez más que la complejidad de la prescripción en sí misma es una carga adicional que puede afectar el cumplimiento.
Sin embargo, estos objetivos gemelos del tratamiento hipertensivo pueden quedar oscurecidos en los ensayos de tratamiento mecánico por el impacto y el informe de los dos criterios de valoración por separado: la presión arterial absoluta y el número de medicamentos para lograrlo.
La medición de cualquiera de ellos, de forma aislada, puede dar lugar a una subestimación del beneficio general de la intervención.
Por lo tanto, se derivó una medida novedosa de la carga de la hipertensión que se basa en la contribución igual de ambos factores a un paciente individual: el índice de hipertensión.
El HTi se calculó utilizando dos parámetros, los cuales pueden ser criticados.
El uso de una presión arterial sistólica inicial ideal de 120 mmHg se basó en directrices internacionales, metaanálisis y ensayos que priorizaron el impacto del tratamiento sobre la presión arterial sistólica, en lugar de la diastólica.
Por ejemplo, un metaanálisis reciente de todos los ECA de antihipertensivos de agente único se basó en el impacto sobre las mediciones sistólicas.
Además, la adición de combinaciones alternativas no logró mejorar la sensibilidad del HTi para identificar cambios beneficiosos.
Dado que el riesgo atribuido a la hipertensión es lineal y una variable continua, utilizar la cantidad exacta de presión arterial por encima de un ideal puede permitir una guía más refinada del riesgo individual.
Este patrón de riesgo es menos reconocido para otros marcadores de presión arterial de hipertensión.
Por lo tanto, los pacientes que tienen hipertensión asimétrica con diferente grado de elevación de la presión arterial sistólica a diastólica, o que tienen un impacto asimétrico debido al tratamiento y uno u otro se ve más afectado por el tratamiento, no serían reconocidos usando este método.
Sin embargo, no hubo pacientes en el pequeño tamaño de muestra utilizado en este estudio que cumplieran con este patrón y, por lo tanto, esto no socavaría la base del HTi tal como se propone.
La segunda variable, la carga de medicación, también puede cuestionarse.
Si bien el enfoque utilizado es simplista (el número de fármacos más uno), es una medida práctica y pragmática de la gravedad de la hipertensión.
Esto puede requerir refinamiento si los estudios en curso con dosis totales más bajas de múltiples medicamentos o píldoras únicas de polifarmacia tienen éxito.
Sin embargo, hasta la fecha, la prescripción de medicamentos únicos y aditivos sigue siendo la base de los regímenes antihipertensivos.
Además, la efectividad del régimen general es la base del HTi y, por lo tanto, lograr un mejor control de la presión arterial compensará un aumento en la cantidad de medicamentos, por ejemplo, comparando 145 mmHg en 2 tabletas (HTi de 75) en lugar de 130 mmHg. por 4 pastillas (HTi 50).
Una comparación del HTi con otro método (GWAS) demostró un mejor rendimiento.
Sin embargo, esto requeriría un tamaño de muestra mayor para determinar si esta diferencia es clínicamente relevante.
Es notable, sin embargo, que la metodología alternativa para describir la «presión arterial tratada» se basó en la estimación de los componentes de la varianza aplicados a un conjunto de datos preexistente, con un valor arbitrario de 10 mmHg utilizado como impacto promedio en la presión arterial sistólica.
Como el HTi utiliza datos de cada paciente individual (presión arterial medida y carga de medicación prescrita), proporciona una medida más directa, individualizada y matizada del efecto de la intervención sobre la presión arterial que mide el diferente impacto de la medicación en pacientes individuales.
Existe una limitación reconocida en el extremo inferior del HTi, con una presión arterial sistólica alcanzada de 120 que conduce a una puntuación de 0, independientemente del número de medicamentos empleados.
Esto se debe a que no existe un riesgo excesivo por el aumento de la presión arterial. Del mismo modo, una presión arterial inferior a 120 alcanzará una puntuación negativa, lo que a su vez será un marcador de riesgo o de sobretratamiento.
Si bien los hallazgos son alentadores, la cohorte del estudio es pequeña e idealmente sería replicada en series de datos más grandes, por ejemplo utilizando un conjunto de datos de un ECA grande y reconocido.
El HTi, cuando se aplicó a las medidas medias de presión arterial y carga de medicación en el ensayo CORAL, demostró que el impacto previsto del tratamiento sería en general muy bajo, como se observó en el ensayo.
Aplicar esta medida a los datos individuales puede resultar revelador.
El siguiente paso requeriría validación, idealmente mediante uso prospectivo en ensayos controlados aleatorios más grandes sobre el tratamiento de la presión arterial, y se debería investigar su utilidad para predecir el riesgo de eventos cardiovasculares.
En conclusión, este estudio describió un novedoso sistema de puntuación que combina el exceso de presión arterial y la carga de medicación en una única puntuación combinada.
Éste puede ser un marcador más sensible del efecto del tratamiento que evaluar únicamente las mediciones de la presión arterial.
El uso de tales sistemas de puntuación en el diseño de ensayos futuros puede permitir informes más precisos de los efectos de las intervenciones para la hipertensión.
* Kingsmore DB, Edgar B, Rostron M, Delles C, Brady AJB. A novel index for measuring the impact of devices on hypertension. Sci Rep. 2023 Aug 22;13(1):13651. doi: 10.1038/s41598-023-39943-4. PMID: 37607949; PMCID: PMC10444873.
