Nuevo protocolo consistente en la oclusión de la orejuela auricular izquierda para pacientes con enfermedades valvulares sin fibrilación auricular
Investigadores chinos que se desempeñan en el Departamento de Cirugía Cardíaca de la Academia China de Ciencias Médicas y del Hospital Fuwai de la Facultad de Medicina de la Unión de Pekín, distrito de Xicheng, Beijing, diseñaron un protocolo de estudio para un ensayo controlado aleatorio multicéntrico (el estudio OPINION), consistente en la Oclusión de la orejuela auricular izquierda para pacientes con enfermedades valvulares sin fibrilación auricular*.
LA NOTICIA DEL DÍA hoy analizará este protocolo.
Con la tendencia al envejecimiento de la población mundial, las valvulopatías han aumentado y afectan a más del 10% de las personas mayores de 75 años.
El riesgo de accidente cerebrovascular perioperatorio en estos pacientes sigue siendo alto y confiere un riesgo seis veces mayor de muerte por todas las causas y un riesgo 12,7 veces mayor de muerte específica por accidente cerebrovascular.
Estudios anteriores han demostrado que los accidentes cerebrovasculares perioperatorios se componen principalmente de accidentes cerebrovasculares isquémicos, que a menudo son resultados de una embolia.
La fibrilación auricular (FA) se manifiesta en el 40,3% de los pacientes que se presentan para cirugía de la válvula mitral y en el 11,3% para cirugía de la válvula aórtica y se reconoce como una causa importante de accidente cerebrovascular perioperatorio.
La orejuela auricular izquierda (OAI) es la principal fuente de émbolos en pacientes con FA y representa el 57 % de los accidentes cerebrovasculares relacionados con FA reumáticos y el 91 % de los no reumáticos.
Aunque la primera oclusión quirúrgica de la OAI (SLAAO por sus siglas en inglés de surgical left atrial appendage occlusion) como intento de prevenir el accidente cerebrovascular se remonta a 1948, el papel de la SLAAO durante la cirugía cardíaca de rutina no está bien identificado.
Cada vez hay más pruebas que demuestran la eficacia de la oclusión percutánea de la OAI para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con FA no valvular.
Sin embargo, estos datos no se pudieron generalizar fácilmente a SLAAO para pacientes con enfermedades valvulares.
Numerosos estudios, la mayoría de los cuales tienen muestras pequeñas y diseños defectuosos, han arrojado evidencia contradictoria desde el inicio de esta maniobra.
En 2021, un ensayo aleatorizado multicéntrico concluyó que la oclusión concomitante de la OI realizada durante una cirugía cardíaca reducía el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico o embolia sistémica entre los participantes con FA.
Recientemente, también se publicaron tres grandes estudios de cohortes centrados en la evaluación de SLAAO durante cirugías cardíacas.
Estos estudios transmiten información esencial para estudios posteriores:
En primer lugar, la asociación entre SLAAO y la reducción de accidentes cerebrovasculares parece limitarse a pacientes con antecedentes de FA.
Sin embargo, los resultados están en conflicto con la evidencia a favor de SLAAO en dos estudios y en contra de SLAAO en uno.
En segundo lugar, para los pacientes en ausencia de FA inicial, la SLAAO puede no proporcionar ningún beneficio y puede estar asociada con un aumento de la FA en el período postoperatorio temprano y 2 años después de la cirugía.
En tercer lugar, aunque se ha demostrado que la SLAAO en todos los pacientes es ineficaz, el perfil de riesgo de los pacientes sin FA no estaba bien definido en los estudios anteriores.
A la luz de la capacidad de las puntuaciones CHADS2 y CHA 2 DS 2 -VASc para identificar pacientes con alto riesgo de FA posoperatoria (POAF), será interesante explorar el beneficio potencial de SLAAO para aquellos con alto riesgo pero sin FA inicial.
Para abordar la brecha de evidencia, los autores planearon lanzar el estudio OPINION con un diseño de estudio prospectivo.
La presente investigación tiene como objetivo probar la hipótesis de que, en pacientes sometidos a cirugías de válvula mitral o aórtica y sin antecedentes de FA y con una puntuación CHA 2 DS 2 -VASc ≥2, la SLAAO oportunista puede prevenir un accidente cerebrovascular a largo plazo después de una cirugía cardíaca en un ensayo controlado aleatorio, prospectivo, abierto, multicéntrico.
Los autores consideran de inicio que la fibrilación auricular (FA) es una causa importante de accidente cerebrovascular perioperatorio en cirugías de válvula aórtica y mitral.
Aunque varios estudios grandes han evaluado la oclusión quirúrgica de la orejuela auricular izquierda (SLAAO) durante cirugías cardíacas, su naturaleza retrospectiva y un amplio espectro no controlado de condiciones los dejan sujetos a posibles factores de confusión residuales.
Este ensayo tiene como objetivo probar la hipótesis de que la SLAAO oportunista puede prevenir un accidente cerebrovascular a largo plazo después de una cirugía cardíaca en pacientes que reciben cirugías de la válvula mitral o aórtica sin antecedentes de FA y con una puntuación CHA2DS2-VASc de 2 o superior.
Este estudio será un ensayo controlado aleatorio, multicéntrico y simple ciego.
Se reclutará un total de 2118 pacientes que planean someterse a cirugía aórtica o mitral sin FA y se asignarán igualmente al azar a brazos de intervención o control en una proporción de 1:1.
En el brazo de intervención, se realizará la escisión con sutura de la orejuela auricular izquierda (OAI) durante la operación además del plan quirúrgico original.
En el brazo de control, la operación se realizará según el plan quirúrgico sin ninguna intervención en la OAI.
El resultado primario es una combinación de accidente cerebrovascular isquémico o ataque isquémico transitorio de nueva aparición y mortalidad cardiovascular durante un seguimiento de 1 año.
Los resultados secundarios incluyen FA posoperatoria, mortalidad cardiovascular, accidente cerebrovascular isquémico reciente, accidente isquémico transitorio reciente, accidente cerebrovascular hemorrágico reciente, eventos hemorrágicos y utilización de la salud asociada a la FA.
El Comité de Ética del Hospital Fuwai aprobó este estudio.
Los pacientes darán su consentimiento informado para el estudio.
Se proporcionará un folleto informativo a los pacientes participantes para presentarles el procedimiento SLAAO.
Los pacientes y el público no participarán en el desarrollo de la hipótesis de la investigación, el diseño del estudio ni ninguna otra parte de este protocolo.
Planearon publicar varios artículos en revistas revisadas por pares sobre la investigación actual y estos incluirán una descripción del desarrollo del estudio y sus principales hallazgos.
Basado en estudios previos, el estudio OPINION está diseñado para evaluar la eficacia de SLAAO para reducir los eventos de embolia 1 año después de las cirugías mitrales o aórticas.
Recientemente, se publicaron tres estudios de cohortes con muchos pacientes de un amplio espectro de afecciones para explorar la asociación entre SLAAO y el riesgo de accidente cerebrovascular a largo plazo.
Esos estudios pueden tener una mejor generalización que los estudios anteriores, pero están sujetos a confusión y no son del todo granulares debido a su naturaleza retrospectiva.
En 2021, se publicó en el New England Journal of Medicine un ensayo multicéntrico aleatorizado (Estudio de oclusión del apéndice auricular izquierdo III, ensayo LAAOS III, NCT01561651 ) que inscribió a 2379 pacientes.
Sin embargo, este ensayo que aquí se analiza se centra en pacientes con antecedentes de FA o aleteo auricular sometidos a injerto de derivación de arteria coronaria (CABG) y no incluirá a aquellos sin FA ni a aquellos sometidos a cirugías valvulares.
Otro gran ensayo multicéntrico, aleatorizado y controlado (Left Atrial Appendage Exclusion Concomitant to Structural Heart Procedimientos, ensayo ATLAS, NCT02701062 ) planea inscribir a más de 2000 pacientes sin FA preoperatoria y con una puntuación CHA2DS2-VASc >2 y una puntuación HAS-BLED. >3 sometidos a CABG o cirugía valvular.
Sin embargo, este estudio no tiene el poder estadístico suficiente para detectar los efectos del tratamiento de SLAAO para reducir los eventos de embolia.
Un resultado clave de esta investigación será determinar si LAAO reduce los eventos de embolia a largo plazo en pacientes con cirugía valvular sin FA.
Hasta donde sabemos, el estudio OPINION es el primero que evalúa la efectividad de SLAAO en pacientes con valvulopatía, puntuaciones altas de CHA2DS2-VASc y sin FA.
Esto podría proporcionar evidencia sólida para actualizar las guías clínicas.
Sin embargo, todavía existen algunas limitaciones en el diseño del estudio.
Este estudio abarca una amplia gama de enfermedades y procedimientos quirúrgicos, con una variación considerable en los esquemas de anticoagulación posoperatoria entre los individuos.
Los análisis de subgrupos se realizarán más adelante en el estudio, con ajustes de sensibilidad para controlar los factores de confusión en la mayor medida posible.
Además, debido a limitaciones de costos, no es factible realizar una monitorización ECG posoperatoria regular para todos los pacientes durante el período de seguimiento.
Como resultado, la determinación de la recurrencia de POAF se basa en los síntomas informados por los propios pacientes.
Esta cuestión será abordada en los siguientes estudios.
Los autores consideran una serie de fortalezas y limitaciones de este estudio.
- Este será el primer ensayo aleatorio para investigar la eficacia de la oclusión quirúrgica de la orejuela auricular izquierda en pacientes con enfermedad valvular, puntuaciones altas de CHA2DS2-VASc y sin fibrilación auricular.
- Los esquemas de anticoagulación posoperatoria varían considerablemente entre los individuos, lo que requiere análisis de subgrupos.
- No se realizará una monitorización ECG posoperatoria regular debido a limitaciones de costos, pero este tema se abordará en los siguientes estudios.
* Ju F, Yuan X, Sun H. Left atrial appendage occlusion for patients with valvular diseases without atrial fibrillation (the OPINION Study): study protocol for a multicentre, randomised controlled trial. BMJ Open. 2024 Feb 7;14(2):e076688. doi: 10.1136/bmjopen-2023-076688. PMID: 38326254; PMCID: PMC10860065.
