Nuevo protocolo para la evaluación del ejercicio en cinta rodante para desenmascarar el patrón de Brugada tipo 1
Autores brasileños diseñaron un nuevo protocolo para la evaluación del ejercicio en cinta rodante para desenmascarar el patrón electrocardiográfico de Brugada tipo 1 planteándose la pregunta de si era posible con el mismo mejorar el rendimiento diagnóstico*.
La NOTICIA DEL DÍA se hará eco de esta publicación del 5 de julio de 2023 en Europace.
El síndrome de Brugada (BrS) es una arritmia hereditaria diagnosticada en presencia del patrón electrocardiográfico del síndrome de Brugada tipo 1 (Br1ECGp), definido como una elevación del segmento ST de 2 mm con forma cóncava en al menos V1 o V2 en un electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG). ), en derivaciones precordiales estándar o altas (HPL por sus siglas en inglés de high precordial leads).
La presencia de un Br1ECGp espontáneo, generalmente obtenido mediante un ECG aleatorio, se ha asociado históricamente con un mayor riesgo de eventos arrítmicos potencialmente mortales (LAE por sus siglas en inglés).
Sin embargo, la definición de Br1ECGp es un desafío debido a la fluctuación del segmento ST a lo largo del tiempo, destacada por estudios previos con monitoreo Holter de 24 horas usando HPL o derivaciones estándar.
El patrón de Brugada en derivaciones inferiores o laterales también se ha relacionado con pacientes de mayor riesgo.
Podrían ser valiosas estrategias adicionales para encontrar el patrón de ECG de BrS1 espontáneo, mientras que, más allá del ECG, las pruebas genéticas tienen un bajo rendimiento para el diagnóstico de BrS.
El mapeo de la superficie corporal tomando BrS de las derivaciones V1–V3 en un espacio intercostal (ICS) más alto (tercero o segundo) ha detectado el Br1ECGp con una sensibilidad más alta que la obtenida en el posicionamiento estándar de la derivación.
Hasta donde es sabido, aún no se ha demostrado el papel de la prueba de esfuerzo en cinta rodante (TET por sus siglas en inglés de treadmill stress testing) usando HPL (HPL-TET) para la evaluación de Br1ECGp.
Este estudio tuvo como objetivo evaluar el papel de HPL-TET en la detección de la fluctuación Br1ECGp.
Las derivaciones precordiales altas (HPL) en el electrocardiograma (ECG) en reposo se utilizan ampliamente para mejorar la detección diagnóstica del patrón de ECG de Brugada tipo 1 (Br1ECGp).
Una activación parasimpática marca la fase de recuperación inicial de la prueba de esfuerzo en cinta rodante (TET), y esto puede ser útil para detectar el patrón típico de ECG.
Este estudio tuvo como objetivo evaluar el papel de un nuevo protocolo de prueba de ejercicio (TET) en cinta rodante HPL para detectar la fluctuación de Br1ECGp en comparación con el HPL-ECG en reposo.
74 de 163 pacientes de una cohorte brasileña de síndrome de Brugada (BrS) (Registro GenBra) se sometieron a una prueba de esfuerzo con el protocolo HPL-TET.
Los electrodos precordiales se desplegaron en posiciones estratégicas en los espacios paraesternales derecho e izquierdo.
El análisis paso a paso incluyó la clasificación del ECG (como presencia o ausencia de Br1ECGp) en la colocación de electrodos estándar frente a HPL en las siguientes secuencias: fase de reposo, ejercicio máximo y fase de recuperación pasiva (incluida la «colocación rápida»).
Para las mediciones y comparaciones de recuperación de la frecuencia cardíaca (HRR), se aplicó una prueba t de Student . Las pruebas de McNemar compararon la detección de Br1ECGp. El nivel de significación se definió como P<0,05.
Cincuenta y siete pacientes (57/74; 77 %) fueron hombres, la edad media era de 49,0 ± 14 años, el 78,4 % tenía BrS espontáneo y la puntuación media de Shanghai fue de 4,5.
El protocolo HPL-TET aumentó la detección de Br1ECGp en un 32,4 % frente al HPL-ECG en reposo (52,7 % frente a 20,3 %, P = 0,001) solo.
Las características generales de esta población de hombres de mediana edad fueron similares a la presentación habitual de BrS en la literatura.
En este registro existió una alta frecuencia de Br1ECGp tipo 1 espontáneo al añadir la técnica HPL (78,2%).
En la evaluación basal, el 78% fueron clasificados como espontáneos; sin embargo, la ‘carga de Brugada’ fue baja (solo el 20% de los pacientes con BrS tenían Br1ECGp al comienzo de HPL-TET).
Este nuevo término se refiere a la alteración extensa del ECG en las derivaciones periféricas y precordiales y la persistencia de la elevación del segmento ST en el seguimiento del ECG.
Cuanto mayor sea la carga de Brugada, mayor será la probabilidad de eventos arrítmicos.
De hecho, en esta cohorte, la tasa de eventos arrítmicos fue baja de acuerdo con este concepto. La tasa de FV/TV inducible por EPS (12/40, 30%) fue similar a la del Finger Registry.
La proporción de variantes patógenas y probablemente patógenas de SCN5A (13/60; 21,7 %) se espera debido al bajo rendimiento reconocido de las pruebas genéticas en BrS.
El propósito de elegir un protocolo de ejercicio basado en el perfil del paciente fue que un individuo lograra pruebas de ejercicio y esfuerzos máximos para asegurar un desequilibrio autonómico similar entre ellos.
Hasta el 90% de los pacientes completaron el MHR (maximum heart rate). El perfil etario y la baja prevalencia de comorbilidades podrían explicar el buen desempeño promedio.
El aumento de la temperatura corporal inducido por el ejercicio podría ser un riesgo de arritmias potencialmente mortales en pacientes con BrS y la realización de HPL-TET podría plantear algunas preocupaciones.
Este protocolo HPL-TET, al igual que en otras series fue seguro ya que ningún paciente desarrolló TV o FV sostenida.
El objetivo principal de las pruebas de estrés en HPL no sería reemplazar la provocación con bloqueadores de los canales de sodio en el diagnóstico del síndrome de Brugada.
En su lugar, el objetivo de los autores fue evaluar si las pruebas de esfuerzo con HPL podrían proporcionar una detección espontánea adicional del patrón de ECG tipo 1.
Este es un tema importante a abordar, ya que el uso de bloqueadores de los canales de sodio puede estar asociado con riesgos significativos y no siempre es práctico o factible.
Aunque estos pacientes habían establecido Br1ECGp (puntuación de Shanghai media de 4,5, con un rango de 3,5 a 8), el patrón intermitente del ECG de Brugada es difícil de diagnosticar.
El reconocimiento de Br1ECGp verdadero en lugar de fenocopias es primordial.
La monitorización Holter de doce derivaciones y las pruebas de provocación son las opciones propuestas para los ECG esquivos.
De hecho, el primero es escaso en entornos clínicos, y el segundo se limita a países donde se encuentran disponibles los medicamentos adecuados.
Además, recientemente un Br1ECGp inducido no se definió por sí mismo como síndrome de Brugada y los diagnósticos engañosos deben ser refutados.
El registro de ECG en pacientes con síndrome de Brugada se realiza de forma rutinaria reposicionando los electrodos precordiales a HPL para aumentar la probabilidad de detección del patrón típico.
La mayor sensibilidad había sido constatada por varios autores y los estudios electroanatómicos ratificaron su utilidad.
Poco se sabe sobre el rendimiento diagnóstico de HPL-TET. En general, la TET está infrautilizada en entornos clínicos para las canalopatías, como lo señalan Giudicessi y Ackerman para los sobrevivientes de MS y Behr para el cribado familiar.
Se encontraron varios informes de casos relacionados con la prueba de esfuerzo estándar con aumento del segmento ST, una vez llamado «signo de Brugada inducido por el ejercicio” durante la recuperación y la fase de ejercicio de la prueba en pacientes con síndrome de Brugada.
El hallazgo principal fue el aumento de la detección de Br1ECGp usando HPL-TET en lugar de solo HPL-ECG en reposo (52,7 % frente a 20,3 %, P = 0,001), lo que representa un incremento diagnóstico del 32,4 %.
La fase de recuperación estuvo asociada a la detección de Br1ECGp, reforzada por posicionamiento HPL.
Se cree que la reactivación parasimpática ocurre en la recuperación temprana después de la prueba de ejercicio en cinta rodante, especialmente en el primer minuto después de la interrupción del ejercicio.
En consonancia con el papel fisiopatológico del sistema nervioso parasimpático en el SBr, algunos autores se dieron cuenta de que los patrones dinámicos del ECG pueden fluctuar según el equilibrio autonómico, generalmente más prominentes durante el tono vagal.
Al realizar la fase de recuperación de forma pasiva en decúbito dorsal horizontal, se buscó reducir el tono adrenérgico de la posición ortostática.
Es de destacar que este estudio confirmó que cuanto mayor es el valor de HRR, mayor es la probabilidad de detección de Br1ECGp bajo una actividad parasimpática exacerbada.
Makimoto y sus colegas realizaron pruebas de esfuerzo con electrodos estándar y también se mostró un mayor aumento del segmento ST en pacientes con mayor HRR.
Cerrato et al. demostraron que el 20% de los pacientes con Br1ECGp inducidos por fármacos eran, de hecho, pacientes con BrS tipo 1 espontáneos en monitorización Holter de 24 h de 12 derivaciones cuando se añadió el protocolo HPL-ST.
La carga de elevación del segmento es mayor por la tarde y al anochecer, también observado en el estudio del ‘reloj de Brugada’, posiblemente reforzando el papel del tono vagal después de las comidas.
El esfuerzo conduce a la activación simpática y la inhibición parasimpática aumenta la frecuencia cardíaca, un indicador confiable para evaluar la función autonómica cardíaca.
En este estudio, solo algunos pacientes desarrollaron Br1ECGp en el ejercicio máximo (4/74; 5%), aunque no se pudo encontrar la prevalencia de este hallazgo en la literatura.
Leong et al. evaluó la prueba de estabilidad de la conducción ventricular en pacientes con BrS inmediatamente después del ejercicio máximo y detectó una mayor heterogeneidad de conducción en los sobrevivientes de MS en comparación con los no sobrevivientes.
El ensanchamiento del QRS fue observado por Amin et al. predominantemente en pacientes con mutación SCN5A durante la prueba de ejercicio en cinta rodante.
Aunque la duración del QRS no se midió sistemáticamente en este estudio, entre cuatro pacientes que presentaron un Br1ECGp y un complejo QRS agrandado, solo uno tenía una mutación SCN5A.
Algunos estudios ya informaron el papel potencial de las pruebas de ejercicio en el pronóstico de BrS.
Amin et al. encontraron una mayor reactivación parasimpática durante la recuperación temprana después del esfuerzo en pacientes con SBr con FV previa.
Makimoto et al. reportaron 93 pacientes que se sometieron a pruebas de estrés estándar. Asimismo, observaron un marcado aumento de la elevación del segmento ST en la fase de recuperación temprana.
Además, la elevación del segmento ST ≥ 0,05 mV en las derivaciones V1 a V3 también se observó como predictor de mal pronóstico por Subramanian.
En los pacientes de este estudio con Brugada tipo 1 de bajo riesgo de GenBra, no se pudo realizar un análisis de asociación de riesgos con los hallazgos de HPL-TET.
Por el contrario, el desarrollo de tipo 1 se observó con una HRR ligeramente mayor en pacientes que desarrollaron Br1ECGp (43,2 frente a 38,1, P = 0,05).
El estudio tuvo algunas limitaciones.
Los principales obstáculos para identificar predictores independientes de un mayor riesgo arrítmico son las bajas tasas de eventos, el tiempo de seguimiento limitado y la variabilidad fenotípica entre diferentes poblaciones de pacientes.
La falta de una herramienta estándar de oro no dinámica en el diagnóstico es una barrera para reconocer genuinamente la sensibilidad y especificidad del síndrome de Brugada inducido por la prueba de esfuerzo como herramienta de pronóstico.
Se requieren más estudios en población general para explorar la prevalencia de Br1ECGp tipo 1 en población sana y su relación con el síndrome de Brugada verdadero.
En conclusión, el protocolo de prueba de esfuerzo en cinta rodante, utilizando HPL y la fase de recuperación pasiva en decúbito supino, es una valiosa herramienta que ofrece la oportunidad de desenmascarar el ECG con patrón de Brugada tipo 1, lo que podría aumentar la sensibilidad diagnóstica en esta población.
Mantener la fase de recuperación bajo vigilancia podría proporcionar datos sobre la fluctuación del segmento ST en pacientes con SBr establecido y generar nuevas oportunidades de diagnóstico.
* Pichara NL, Sacilotto L, Scanavacca MI, Cardoso AF, Soares BMAF, Falcochio PPPF, Falcão AMG, Olivetti N, da Costa Darrieux FC, Chalela WA. Evaluation of a new treadmill exercise protocol to unmask type 1 Brugada electrocardiographic pattern: can we improve diagnostic yield? Europace. 2023 Jul 4;25(7):euad157. doi: 10.1093/europace/euad157. PMID: 37410808; PMCID: PMC10325004.
