Nuevos anticoagulantes orales para la FA
Autores chinos pertenecientes al Hospital General de Beijing realizaron una revisión y un análisis bayesiano acerca de las diferencias en la seguridad y eficacia de los anticoagulantes orales en pacientes con fibrilación auricular no valvular.
La misma fue publicada en abril último en el International Journal of Clinical Practice* y serán motivo de comentario en la NOTICIA DEL DÍA
Comienzan realizando consideraciones generales sobre la fibrilación auricular que representa -según aprecian-, un importante problema de salud global, en parte debido a su incidencia en rápido aumento.
Asimismo consideran de acuerdo al conocimiento y a las guías disponibles, que la anticoagulación es la piedra angular del tratamiento de la fibrilación auricular, y durante décadas, la warfarina fue el único fármaco oral para la anticoagulación, superior a los antiplaquetarios, especialmente en pacientes con puntaje CHADS2 ≥2.
Sin embargo, existen varias limitaciones para su uso generalizado, incluidas las interacciones fármaco-fármaco y fármaco-alimento y la necesidad de un monitoreo regular para mantener el índice internacional normalizado (INR o RIN) dentro de un rango seguro y estrecho.
Además, el polimorfismo genético puede afectar la función de la enzima reductasa de la vitamina K3. Si el INR está por encima de 3.0, el riesgo de hemorragia intracraneal o accidente cerebrovascular hemorrágico aumenta significativamente, especialmente entre los pacientes asiáticos.
En conjunto, las limitaciones de la warfarina significan que no es la terapia oral ideal para la anticoagulación.
Los nuevos anticoagulantes orales (NOAC), que incluyen dabigatrán, apixabán, rivaroxabán y edoxabán, representan una nueva estrategia de tratamiento para los pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV).
Menos interacciones entre medicamentos y prácticamente ninguna interacción entre medicamentos y alimentos significa que estos agentes pueden administrarse preferentemente a esta población de pacientes sin la necesidad de mantener y controlar el INR.
Además, los NOAC se asocian con un riesgo reducido de hemorragias graves en comparación con la warfarina, lo cuál es beneficioso para los pacientes.
En el análisis individual de cada NOAC recuerdan que el dabigatran es un potente inhibidor de la trombina, que se convierte a partir del profármaco dabigatran etexilate.
Con el 80% del fármaco excretado a través del riñón, dabigatran tiene la biodisponibilidad más baja (6%) y la vida media más larga (12–17 horas) entre los NOAC. La dosis estándar de dabigatran es de 150 mg dos veces al día, aunque se puede considerar una dosis menor de 110 mg dos veces al día para pacientes con insuficiencia renal moderada o un riesgo relativamente mayor de sangrado.
Respecto al apixaban es un inhibidor oral directo del factor Xa. Tiene el nivel de depuración renal más bajo de todos los NOAC, lo que significa que es menos susceptible a la disfunción renal. La dosis estándar de apixaban es de 5 mg dos veces al día, y los estudios en Japón han concluido que representa una alternativa costo efectiva a la warfarina en pacientes con NVAF.
Señalan que el rivaroxabán también es un inhibidor del Factor Xa3, y tiene una biodisponibilidad del 80%, la más alta entre todos los NOAC. La dosis de rivaroxabán es de 20 mg una vez al día para los pacientes con función renal preservada y de 15 mg una vez al día para las personas con insuficiencia renal moderada a severa.
A diferencia de dabigatran y apixaban, rivaroxaban es el único NOAC administrado una vez al día y, por lo tanto, se asocia con una mejor adherencia al tratamiento
En un ensayo clínico de fase III, rivaroxaban no fue inferior a la warfarina con respecto a la prevención de eventos isquémicos y presentó una incidencia similar de eventos hemorrágicos mayores.
Cada NOAC tiene ventajas y desventajas individuales, aunque la seguridad y la eficacia entre estos NOAC siguen sin estar claras. A diferencia de la evidencia obtenida de ensayos controlados aleatorios (ECA), los datos de la práctica clínica del mundo real suelen ser más complejos y, especialmente cuando se obtienen de grandes bases de datos nacionales de alta calidad, son más valiosos clínicamente.
Por lo tanto, los autores realizaron un análisis bayesiano en estudios de cohorte para comparar la seguridad y la eficacia de los NOAC.
Se buscaron estudios relevantes en las bases de datos de PubMed, Embase, Cochrane y Web of Science. Se realizaron análisis bayesianos para estimar los índices de riesgo (HR) y los intervalos de confianza al 95% (CrI) para la seguridad y eficacia de los anticoagulantes orales.
En los 22 estudios incluidos en el análisis, los nuevos anticoagulantes orales mostraron una clara ventaja sobre la warfarina para prevenir el accidente cerebrovascular isquémico, el accidente cerebrovascular hemorrágico y, especialmente, la hemorragia intracraneal.
La incidencia de hemorragia mayor fue más baja para apixaban, seguida de dabigatrán, warfarina y rivaroxaban.
El riesgo de hemorragia gastrointestinal fue más bajo para apixaban, seguido de warfarina, y fue ligeramente menor para dabigatran que para rivaroxaban sin diferencia estadística (HR 1.05, 95% CrI 0.99-1.11).
El riesgo de ictus isquémico fue más bajo para rivaroxaban, seguido de apixaban, dabigatrán y warfarina (HR 1.13, 95% CrI 1.07-1.20).
Por lo tanto los investigadores concluyen que en la práctica del mundo real, apixaban puede representar el tratamiento óptimo en términos de seguridad y eficacia para pacientes con fibrilación auricular no valvular. Asimismo, para pacientes con alto riesgo de eventos isquémicos pero bajo riesgo de sangrado, rivaroxaban puede ser la opción preferible a utilizar.
* Sun Z, Liu Y, Zhang Y, Guo X, Xu Y. Differences in safety and efficacy of oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: A Bayesian analysis. Int J Clin Pract. 2019 Apr;73(4):e13308. doi: 10.1111/ijcp.13308. Epub 2019 Jan 16.
