Nuevos anticoagulantes orales y warfarina durante la implantación de dispositivos cardíacos
En la edición de noviembre de 2019 del Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology (JICE) un nutrido grupo de electrofisiólogos de EEUU publicó los resultados de un estudio en el que compararon los efectos del uso de antagonistas de la vitamina K versus anticoagulantes orales directos indicados durante la implantación de dispositivos cardíacos*.
Los autores manifiestan que se ha demostrado que los agentes anticoagulantes orales directos (DOAC) no son inferiores a la warfarina en la prevención del accidente cerebrovascular y se usan ampliamente en pacientes con fibrilación auricular (FA).
El momento de la interrupción y reinicio de los anticoagulantes en el período peri-procedimiento es una consideración importante al tratar de minimizar el riesgo de accidente cerebrovascular y sangrado relacionados, especialmente en pequeños actos quirúrgicos como implante de marcapasos o CDI o cambio o actualización de dispositivos.
Asimismo, la warfarina ininterrumpida durante estos procedimientos ha demostrado ser superior al puente con heparina.
Varios estudios han documentado la seguridad de los DOAC durante la ablación por radiofrecuencia de la FA.
El ensayo aleatorizado BRUISE CONTROL-2 estudió el uso de estos agentes en el entorno peri-procedimiento de implantación de dispositivos cardíacos.
Sin embargo, los datos de la vida real sobre el uso de DOAC en entornos similares son limitados.
Dos estudios observacionales europeos describieron el uso seguro de estos agentes antes del procedimiento, pero el agente DOAC se mantuvo previamente por una dosis o más. Además, ningún grupo de control estuvo presente en el primer estudio y solo se estudió dabigatrán en el otro.
El objetivo de los autores fue estudiar el uso peri-procedimiento de DOAC en comparación con warfarina, con o sin interrupción transitoria solo en la mañana del acto quirúrgico de implante o sustitución.
Se planteó la hipótesis de que el riesgo de sangrado sería similar a la warfarina en el contexto de estos procedimientos.
Efectivamente, la warfarina se considera segura en comparación con el puente con heparina en el entorno peri-procedimiento mientras se implantan dispositivos cardíacos. En cambio, el momento de la interrupción y reinicio de los agentes anticoagulantes directos (DOAC) como dabigatrán, apixabán y rivaroxabán en estos contextos en comparación con la warfarina no está bien estudiado.
Por lo tanto se quizo comparar tres agentes DOAC con warfarina durante la implantación de dispositivos cardíacos.
Bajo estas consideraciones, pacientes consecutivos en tratamiento con dabigatrán, rivaroxabán o apixabán (grupo A) sometidos a un cambio de generador de dispositivo cardíaco, actualización o nuevo procedimiento de implante, se compararon con los de warfarina (grupo B). La incidencia de hematoma, infección, derrame, accidente cerebrovascular y otras complicaciones se observaron en 1 día, 1 semana y 3 meses.
Un total de 311 pacientes en el grupo A se sometieron a los procedimientos señalados, con 73 pacientes con dabigatrán, 153 con rivaroxabán y 85 con apixabán.
Hubo 467 pacientes en tratamiento con warfarina en el grupo B. La edad media de la población total fue de 68 ± 12 años con 67% de hombres y> 80% de caucásicos.
La última dosis de DOAC fue la noche anterior al procedimiento y se reanudó la noche subsiguiente (interrupción de dosis única para apixaban y dabigatrán y sin interrupción para rivaroxaban). No se observaron diferencias en la incidencia de hematomas menores o mayores (9% frente a 8,5%, p = 0,7). No se produjo accidente cerebrovascular en ninguno de los grupos.
Los autores concluyeron que el uso de agentes DOAC con interrupción transitoria de una dosis es tan seguro como la warfarina en el entorno peri-procedimiento durante la implantación de dispositivos cardíacos.
* Pillarisetti, J., Maybrook, R., Parikh, V. et al. Peri-procedural use of direct anticoagulation agents during cardiac device implantation: vitamin K antagonists vs direct oral anticoagulants. J Interv Card Electrophysiol 58, 141–146 (2020). https://doi.org/10.1007/s10840-019-00646-4
