Nuevos biomarcadores como posibles predictores de la insuficiencia cardíaca crónica avanzada descompensada
Investigadores que se desempeñan en instituciones de Alemania y Austria realizaron un estudio con pacientes provenientes de un solo centro en los que analizaron el rol potencial de nuevos biomarcadores como posibles predictores de insuficiencia cardíaca descompensada y publicaron sus hallazgos en la edición del 14 de noviembre de 2024 del Journal of Clinical Medicine*.
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Señalaron en la introducción de su trabajo, que con una prevalencia global del 1 al 2% y su riesgo creciente con la edad, la insuficiencia cardíaca (IC) supone una importante carga sanitaria y económica, debido a su alta mortalidad y morbilidad a pesar de las terapias disponibles.
Según las guías de 2021 de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la IC aguda y crónica (ICC), la insuficiencia cardíaca aguda (ICA) abarca todas las formas de empeoramiento de la enfermedad y, por tanto, comprende varios patomecanismos.
Además, debido a los síntomas inespecíficos en el estado de IC descompensada aguda y a la falta de puntuaciones establecidas en la práctica clínica, la diferenciación entre IC descompensada y compensada sigue siendo un gran desafío.
Los síntomas típicos, como la fatiga y la dificultad para respirar, se presentan en ambos grupos y a menudo son insidiosos, por lo que los cambios sutiles no conducen a una adaptación temprana de la terapia.
Si bien los biomarcadores son herramientas diagnósticas importantes en varias evaluaciones diagnósticas, hasta la fecha solo los péptidos natriuréticos (como NTproBNP) están bien establecidos en la evaluación diaria de los pacientes con IC.
Pero además de ser muy útiles en el diagnóstico de IC y tener propiedades pronósticas, son menos confiables para diferenciar entre IC crónica y aguda, y los ensayos previos que intentaron establecer su uso para guiar la terapia y prevenir las hospitalizaciones por IC han sido decepcionantes.
Dado que los biomarcadores actuales carecen de la capacidad de brindar información confiable sobre la gravedad de la insuficiencia cardíaca descompensada, el objetivo de este estudio fue buscar biomarcadores alternativos, que pudieran diferenciar entre enfermedad estable (insuficiencia cardíaca compensada) y progreso agudo (insuficiencia cardíaca descompensada aguda).
Por lo tanto, con ese objetivo in mente evaluaron los biomarcadores circulantes
- GDF-15 (por sus siglas en inglés de growth differentiation factor 15, -factor de diferenciación del crecimiento 15-),
- H-FABP (por sus siglas en inglés de heart-type fatty acid-binding protein -proteína de unión a ácidos grasos de tipo cardíaco-),
- suPAR (por sus siglas en inglés de soluble urokinase plasminogen activator receptor -receptor soluble de la uroquinasa-) y
- VCAM-1 (por sus siglas en inglés de vascular cell adhesion molecule 1, -proteína de adhesión celular-)
en una cohorte de un solo centro de pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada que se presentan clínicamente en las formas crónica y aguda, con el objetivo de demostrar su sensibilidad a la descompensación de la IC.
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Resumiendo lo dicho, la insuficiencia cardíaca (IC) sigue siendo un importante desafío terapéutico y diagnóstico en la actualidad.
Si bien la IC descompensada aguda se asocia con varios signos clínicos como disnea o edema, sigue siendo un desafío utilizar herramientas de fácil acceso y adecuadas, como los biomarcadores, para distinguir entre pacientes con riesgo de una descompensación aguda de su insuficiencia cardíaca y pacientes con IC compensada y estable.
Los biomarcadores existentes, como los péptidos natriuréticos o la troponina, no son específicos y pueden estar elevados debido a varias otras enfermedades, como el infarto de miocardio, la fibrilación auricular o las enfermedades valvulares.
Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue analizar el potencial predictivo de cuatro nuevos biomarcadores cardiovasculares:
- el receptor del activador del plasminógeno de tipo uroquinasa soluble (suPAR),
- la proteína de unión a ácidos grasos de tipo cardíaco (H-FABP),
- la molécula de adhesión celular vascular 1 (VCAM-1) y
- el factor de crecimiento/diferenciación 15 (GDF-15) para la detección de la descompensación cardíaca en pacientes con IC.
En este estudio, se reclutaron prospectivamente 146 pacientes y se analizaron las concentraciones séricas de biomarcadores mediante ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA).
Correlacionaron las concentraciones de biomarcadores con parámetros clínicos y bioquímicos de todos los pacientes y se evaluó el valor predictivo para la detección de descompensación cardíaca.
Se detectó un aumento significativo en los niveles de suPAR (cambio de 1,6 veces, p < 0,0001), H-FABP (cambio de 2,2 veces, p = 0,0458), VCAM-1 (cambio de 1,6 veces, p < 0,0001) y GDF-15 (cambio de 1,7 veces, p = 0,0009) en todos los pacientes con IC descompensada aguda en comparación con los pacientes con IC compensada.
El análisis de regresión logística univariada reveló una asociación significativa de la concentración plasmática de biomarcadores con el riesgo de descompensación cardíaca (suPAR: p < 0,0001; VCAM-1: p < 0,0001, H-FABP: p = 0,0458; GDF-15: p = 0,0009).
Ante estas observaciones, los autores discutieron que en las últimas dos décadas, se han llevado a cabo investigaciones sobre los posibles biomarcadores nuevos y útiles en el contexto de la insuficiencia cardíaca sin que se haya producido una mejora significativa en nuestra rutina diagnóstica.
Hasta la fecha, los únicos biomarcadores recomendados por las guías para la IC son los péptidos natriuréticos y la troponina.
Aunque su uso diario se limita al diagnóstico de la IC, sus propiedades de guía terapéutica aún no se han demostrado.
Los péptidos natriuréticos no se elevan específicamente solo en la IC; un aumento también puede deberse a enfermedad renal crónica, fibrilación auricular, hipertensión y enfermedad valvular.
Esas enfermedades también pueden causar una elevación de la troponina y ningún parámetro indica claramente insuficiencia cardíaca.
Por lo tanto, sigue habiendo búsqueda de candidatos alternativos.
Para este estudio, los autores seleccionaron el factor de diferenciación de crecimiento-15 (GDF-15), que ha sido descrito previamente como un biomarcador de estrés oxidativo en el miocardio.
Recientemente, se ha señalado como un marcador en el manejo de la insuficiencia cardíaca y la remodelación cardíaca.
Además, también en este estudio, investigaron el biomarcador H-FABP (proteína de unión a ácidos grasos de tipo cardíaco), una proteína de bajo peso molecular expresada en miocitos cardíacos.
H-FABP se libera en el contexto del daño miocárdico y la remodelación del VI.
Asimismo, suPAR ocupa un papel directo durante la remodelación cardíaca; a través de la escisión de uPAR unido a la membrana en el ancla GPI, se libera suPAR.
La disfunción endotelial también está asociada con niveles elevados de suPAR.
La VCAM-1 (molécula de adhesión celular 1) se ha descrito como un biomarcador en la inflamación crónica y está elevada en pacientes con insuficiencia cardíaca isquémica.
Por lo tanto y en resumen, encontraron niveles elevados de los biomarcadores circulantes suPAR, GDF-15, VCAM-1 y H-FABP en pacientes con insuficiencia cardíaca.
Este resultado concuerda con estudios previos que informaron la expresión de esos biomarcadores en la insuficiencia cardíaca.
El papel como un posible biomarcador predictivo para distinguir entre el grupo de insuficiencia cardíaca compensada y descompensada aguda no estaba claro.
En este estudio, se presentaron datos que indicaron por primera vez que los niveles de suPAR, GDF-15, VCAM-1 y H-FABP aumentaron significativamente en el grupo descompensado en comparación con un grupo de pacientes con IC compensada.
Estos hallazgos podrían reflejar inflamación en curso, remodelación cardíaca y daño tisular en la insuficiencia cardíaca descompensada.
Como el NT-proBNP sérico es cuatro veces mayor en pacientes con IC descompensada que en pacientes con IC compensada, aún no es posible diferenciar y diagnosticar a los pacientes con IC descompensada utilizando solo este biomarcador.
La adición de nuevos biomarcadores potenciales, como los candidatos que se mencionaron, podría de hecho mejorar sinérgicamente la sensibilidad y la especificidad para el diagnóstico futuro de la insuficiencia cardíaca congestiva.
Si bien inicialmente se consideró la H-FABP debido a su papel en la lesión miocárdica, su fuerte correlación con la PCR, el IMC y la creatinina llevó a dejarla de lado en el análisis multivariado.
El grupo de estudio con un total de 146 pacientes fue limitado en número y se obtuvo de un solo centro.
La mayoría de los pacientes estaban recibiendo el tratamiento recomendado para la insuficiencia cardíaca.
Como es diferente de las recomendaciones de las guías de la ESC publicadas en 2021 para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, solo el 1,9% de los pacientes con insuficiencia cardíaca compensada y el 7,3% de los pacientes con IC descompensada aguda recibieron inhibidores de SGLT-2.
Esto podría deberse al hecho de que el reclutamiento de pacientes se realizó antes de la introducción de las nuevas guías.
Además, los autores pudieron determinar una diferencia significativa en el IMC de los pacientes con IC compensada y descompensada aguda, lo que podría tener un impacto en la inflamación crónica que puede impulsar el progreso de la enfermedad.
También es probable que el edema provoque un aumento del peso corporal por retención de líquidos y, por lo tanto, un IMC elevado en el grupo de IC descompensada.
Dado que solo puede especularse sobre el impacto de esos hallazgos, que también podrían ser artificiales debido a la pequeña cohorte clínica, se requieren más estudios para investigar el papel de los inhibidores de SGLT-2 y los factores de riesgo cardiovascular en el empeoramiento de la IC.
Aunque los mecanismos que conducen al estrés oxidativo en el miocardio, el daño celular y la inflamación crónica en la insuficiencia cardíaca no se comprenden completamente, los biomarcadores podrían ser un mediador de la insuficiencia cardíaca aguda o un subproducto del daño celular, lo que permite estimar el progreso de la enfermedad.
Desde una perspectiva clínica, encontrar nuevas herramientas de diagnóstico en ensayos de biomarcadores que se realizan de forma rutinaria permitiría la detección rápida de pacientes con riesgo de insuficiencia cardíaca aguda grave y brindaría el potencial de reducir la mortalidad en este grupo de pacientes altamente vulnerables.
Aunque evaluaron varios biomarcadores circulantes por su valor predictivo en la insuficiencia cardíaca aguda descompensada, sigue siendo importante considerar su impacto potencial en el pequeño grupo de estudio obtenido de un solo centro en Alemania.
La ausencia de un grupo de control limitó la interpretación, ya que es probable que el curso natural del empeoramiento de la IC tenga un impacto en los valores basales.
El diseño transversal del estudio limitó el valor informativo con respecto a los cambios en las concentraciones de biomarcadores a lo largo del tiempo.
Además, la definición poco clara y a menudo superpuesta de IC compensada y descompensada aguda es un desafío a la hora de interpretar los estudios clínicos.
No obstante, este estudio señaló un aumento significativo en los biomarcadores GDF-15, suPAR y VCAM en pacientes en estado de insuficiencia cardíaca aguda descompensada.
Sin embargo, se requieren más estudios para investigar posibles parámetros pronósticos, como los biomarcadores.
Se necesitan ensayos multicéntricos de gran tamaño o estudios con un diseño longitudinal para validar estos biomarcadores detectados GDF-15, suPAR y VCAM o evaluar cualquier otro biomarcador en su valor predictivo.
Además, los nuevos biomarcadores deben evaluarse en busca de posibles factores de confusión para asegurarse de que sean parámetros específicos, sensibles y útiles.
Al revelar nuevos biomarcadores que puedan distinguir eficazmente entre pacientes con riesgo de insuficiencia cardíaca descompensada aguda o pacientes con condiciones de enfermedad estables, se accede a herramientas fáciles para la práctica clínica diaria.
Además, un camino de diagnóstico más rápido probablemente conducirá a un inicio de la terapia más temprano y más rápido.
Los pacientes podrían beneficiarse de una evaluación diagnóstica más rápida en el departamento de emergencias.
Esto permitiría una estabilización más temprana y mejor de la condición de los pacientes y podría conducir a una reducción de la mortalidad debido a la IC aguda.
Además, los nuevos biomarcadores podrían ser una herramienta útil para gestionar y guiar la terapia y la evaluación del éxito.
En resumen, se pudo señalar una elevación significativa de los biomarcadores circulantes GDF-15, suPAR y VCAM-1 en la insuficiencia cardíaca aguda descompensada.
La elevación podría reflejar una inflamación continua y reforzada, remodelación cardíaca y daño tisular durante el empeoramiento agudo de la enfermedad.
Como sugiere el trabajo, se requiere más investigación para evaluar y establecer biomarcadores predictivos y clínicamente útiles en la rutina diaria.
Estos biomarcadores podrían ser herramientas novedosas y benéficas en la interacción diaria con pacientes con IC.
Finalmente, se necesitan biomarcadores nuevos, que nos permitan distinguir entre enfermedad descompensada o pacientes con riesgo de descompensación y enfermedad estable, para reducir la mortalidad por IC a través de la detección temprana de pacientes en riesgo.
* Fröhling T, Semo D, Mirna M, Paar V, Shomanova Z, Motloch LJ, Rukosujew A, Sindermann JR, Lichtenauer M, Pistulli R. Novel Biomarkers as Potential Predictors of Decompensated Advanced Chronic
