Obesidad y enfermedad por bloqueo de la conducción cardíaca
Investigadores chinos de la ciudad de Tangshan en la Provincia de Hebei, publicaron en la edición del 1º de noviembre de 2023 del Jama Network Open los resultados de un estudio observacional que analizó la asociación de la obesidad con los trastornos de conducción cardíaca*.
Esta publicación dará lugar a la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
Los autores se introdujeron en el desarrollo del tema principal señalando que las enfermedades cardiovasculares son las principales causas de morbilidad y mortalidad mundial.
Así, en 2020, se estimó que aproximadamente 19 millones de personas murieron por enfermedades cardiovasculares, siendo las arritmias un tipo común de aquéllas.
Según las estadísticas más recientes publicadas por el Colegio Americano de Cardiología (ACC), la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA) y la Sociedad del Ritmo Cardíaco (HRS), la muerte cardíaca súbita inducida por arritmia representó entre el 20% y el 50% de todas las muertes relacionadas con enfermedades cardiovasculares.
Aunque la patogenia de la bradicardia y la taquicardia difiere, ambas condujeron a resultados clínicos adversos.
El bloqueo de la conducción cardíaca (BCC) se caracteriza por una conducción del pulso lenta, excesivamente lenta o incluso completamente bloqueada, que puede tener graves consecuencias.
Incluso un bloqueo auriculoventricular de primer grado (FAVB por sus siglas en inglés de First-degree atrioventricular block) o un bloqueo de rama del haz de His aparentemente simple se asociaron con un mayor riesgo de eventos adversos cardiovasculares, como insuficiencia cardíaca y mortalidad por todas las causas.
Por lo tanto, la identificación de factores modificables asociados con un alto riesgo de BCC es crucial.
Los factores de riesgo establecidos asociados con BCC incluyeron hipertensión, diabetes, e inflamación.
La obesidad fue un factor de riesgo significativo asociado con eventos cardiovasculares adversos.
Cada aumento de 5 puntos en el índice de masa corporal (IMC; calculado como el peso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado) podría contribuir a un aumento del 16% en el riesgo de muerte cardíaca súbita y un aumento del 29% en el riesgo de fibrilación auricular.
La mayoría de los estudios previos han examinado principalmente la asociación entre la obesidad y las taquiarritmias, como la fibrilación auricular y la arritmia ventricular.
Sin embargo, pocos estudios han investigado la asociación entre la obesidad y las bradiarritmias.
En un estudio de 2023 que investigó la asociación entre los hábitos de estilo de vida y la CCB, Frimodt-Møller et al encontraron que un IMC alto en adultos mayores estuvo asociado con un mayor riesgo de CCB.
Sin embargo, ningún estudio, hasta donde se sabe, ha informado la asociación entre la obesidad y la CCB en la población general.
Por lo tanto, se utilizaron datos de la cohorte del Estudio (de la ciudad de) Kailuan para investigar la asociación entre la obesidad y el CCB y sus subtipos, como el BAV de alto grado (HAVB por sus siglas en inglés de hight AV block).
El objetivo de los autores fue entonces investigar la asociación entre la obesidad y el CCB, incluidos sus subtipos.
Resumiendo, en consecuencia este estudio de cohorte utilizó datos de participantes del Estudio Kailuan en China (2006-2018) que habían completado un examen físico en 2006 (línea de base) y no habían experimentado CCB antes de la línea de base.
El análisis de datos se realizó de marzo a septiembre de 2023.
El estado de obesidad se definió por el IMC en 3 grupos: peso normal (18,5 a <24), sobrepeso (24 a <28) y obesidad (≥28).
El resultado primario fue el CCB, que se diagnosticó a partir de un electrocardiograma estándar de 12 derivaciones.
El punto final primario incluyó bloqueo auriculoventricular de alto grado, bloqueo completo de rama derecha del haz de His, bloqueo completo de rama izquierda del haz de His, bloqueo fascicular anterior izquierdo y bloqueo fascicular posterior izquierdo.
El bloqueo auriculoventricular de primer grado (FAVB por sus siglas en inglés de first degree atrioventricular block), el BAV de segundo grado tipo 1, el FAVB, el bloqueo completo e incompleto de rama derecha e izquierda del haz de His, el BFA y el bloqueo fascicular posterior izquierdo se consideraron por separado como puntos finales secundarios.
Entre 86 635 participantes (edad media [DE], 50,8 [11,9] años; 68 205 hombres [78,7%]), hubo 33 259 individuos con peso normal (38,4%), 37 069 individuos con sobrepeso (42,8%) y 16 307 individuos con obesidad (18,8%).
La media (DE) de seguimiento fue de 10,6 (3,07) años.
En el análisis de regresión de riesgos proporcionales de Cox multivariados, la obesidad se asoció con un mayor riesgo de incidencia de CCB (cociente de riesgos [HR], 1,21; IC del 95%, 1,04-1,42) frente a un IMC normal.
En un análisis secundario, la obesidad se asoció con un mayor riesgo de FAVB (HR, 1,44; IC del 95 %, 1,21-1,73), HAVB (HR, 1,99; IC del 95 %, 1,03-3,82) y LAFB (HR, 1,29; IC del 95 %, 1,03-1,62) frente a un IMC normal.
No hubo asociación entre la obesidad y otros subtipos de CCB.
La obesidad se asoció con un mayor aumento del riesgo de CCB frente al IMC normal en los participantes mayores (≥65 años; HR, 1,44; IC del 95 %, 1,05-1,96) frente a los más jóvenes (<65 años; HR, 1,13; IC del 95 %, 0,96-1,34) ( P para la interacción < 0,001) y en aquellos con diabetes (HR, 2,16; IC del 95 %, 1,24-3,76) frente a los que no la tenían (HR, 1,19; IC del 95 %, 1,02-1,39) (P para la interacción = 0,02).
Resumiendo lo expresado, el principal hallazgo de este estudio de cohorte fue que la obesidad se asociaba con un mayor riesgo de CCB, especialmente de BAV.
Además, el aumento asociado del riesgo fue notablemente mayor en las personas mayores y en las que padecían diabetes.
Se descubrió que la obesidad fue un factor de riesgo asociado con la CCB, y que hubo una asociación positiva lineal entre el IMC y la aparición de CCB.
Hasta donde es sabido, este fue el primer estudio de cohorte prospectivo a gran escala sobre la obesidad y la CCB en una población general que vive en la comunidad.
Una investigación previa de Frimodt-Moller et al encontró un HR de 1,22 (IC del 95 %, 1,06-1,41) para la CCB con cada aumento de 10 puntos en el IMC en un estudio que incluyó a 4381 personas mayores de 65 años.
Un estudio transversal de 1986 de 1029 personas con obesidad arrojó resultados similares.
Frank et al identificaron asociaciones positivas entre el aumento de la obesidad y el intervalo PR prolongado, el complejo QRS ensanchado y el intervalo QTc alargado.
El Estudio del riesgo de aterosclerosis en las comunidades también informó una asociación positiva entre el IMC y el riesgo de prolongación del intervalo PR.
En comparación con estudios anteriores, la investigación aquí comentada incluyó una gama más amplia de edades de los participantes y, a diferencia de estudios previos, se realizaron múltiples análisis de solidez, incluido el análisis de Cox dependiente del tiempo, el análisis de riesgo competitivo para el riesgo de mortalidad y los análisis de sensibilidad.
La investigación amplió la base de evidencia al descubrir que la obesidad fue un factor de riesgo independiente asociado con la incidencia de CCB, lo que aportó nuevos conocimientos sobre la asociación entre la obesidad y las enfermedades cardiovasculares.
Notablemente, se observaron asociaciones específicas entre la obesidad y algunos subtipos de CCB.
Las personas con obesidad (IMC >28) tuvieron un riesgo marcadamente mayor de desarrollar HAVB y FAVB, con riesgos aumentados en un 99% y 44%, respectivamente, en comparación con el grupo de peso normal.
Mientras tanto, por cada aumento de 5 puntos en el IMC, hubo un 19% más de riesgo de desarrollar LAFB y un 13% más de riesgo de desarrollar RBBB incompleto.
Para otros subtipos, el HR que comparó el grupo de obesidad con el de peso normal no fue significativo.
Aunque se observaron estas diferencias, el estudio fue observacional y, por lo tanto, no pudo analizar los mecanismos subyacentes.
Los resultados no significativos para estos grupos pueden deberse a un menor número de casos de subtipos como LPFB, LBBB completo y LBBB incompleto.
También se especuló sobre posibles mecanismos.
Primero, en contraste con el suministro de sangre dual de las ramas izquierda y derecha del haz de His, el nódulo auriculoventricular recibe su suministro de sangre solo de la arteria del nódulo auriculoventricular, que se origina en la arteria coronaria derecha.
La oclusión de la arteria coronaria derecha a menudo causa BAV de primer a tercer grado, y la obesidad se asoció positivamente con el riesgo y la gravedad de la enfermedad coronaria.
En segundo lugar, las ramas izquierda y derecha del haz tienen una estructura en forma de abanico con muchas ramas, lo que las hace menos susceptibles a la oclusión coronaria, mientras que las ramas de Bachmann 3 pueden ser más vulnerables a las alteraciones metabólicas.
En tercer lugar, las ramas izquierda y derecha del haz pasan a través del miocardio ventricular, lo que puede exponerlas a una influencia más sustancial de la hemodinámica.
Por último, otro estudio de Frimodt-Moller et al corroboró indirectamente los hallazgos aquí observados al demostrar que el control intensivo de la presión arterial se asoció con un riesgo reducido de BRI pero no de BRD.
La obesidad, al aumentar la precarga, coloca una tensión adicional en el corazón y puede resultar en hipertrofia ventricular izquierda, una condición que puede desencadenar fibrosis intersticial.
Esta fibrosis, a su vez, tiene el potencial de regular a la baja las uniones gap, interrumpiendo el acoplamiento normal de las células cardíacas.
Además, se observó que el estado de diabetes tuvo una interacción con la asociación entre la obesidad y el CCB.
El análisis de estratificación por estado de diabetes (sí o no) reveló que el riesgo de CCB asociado con la obesidad en individuos con diabetes era 97 puntos porcentuales más alto que en aquellos sin diabetes.
Este hallazgo se alineó con el resultado de Haxha et al de que la diabetes tipo 2 se asoció con una mayor tasa de BAV de tercer grado en comparación con individuos emparejados en un grupo de control.
Varios factores probablemente interactuaron con estas asociaciones.
Por ejemplo, la diabetes se asoció con desequilibrios electrolíticos, que tienen el potencial de alterar la repolarización cardíaca.
Además, la diabetes puede estar asociada con la neuropatía autónoma cardíaca, que se asocia con los sistemas simpático y parasimpático.
También se observó una asociación de interacción para la edad.
El riesgo de CCB asociado con la obesidad se observó solo entre individuos mayores (edades ≥65 años).
Investigaciones previas encontraron que la edad avanzada se asoció con la incidencia de enfermedad de conducción.
Los cambios degenerativos relacionados con la edad en el corazón, junto con la mayor prevalencia de afecciones como la hipertensión, la diabetes y la enfermedad coronaria que acompañan al envejecimiento, pudieron contribuir al aumento del riesgo de trastornos de la conducción cardíaca.
Además, puede haber posibles interacciones sinérgicas entre la obesidad y estos factores. Estos hallazgos sugirieron que se debe prestar especial atención a la salud cardiovascular de las personas con obesidad, en particular las personas mayores con diabetes.
Estos hallazgos tuvieron implicancias significativas para la salud pública en la prevención del CCB, una enfermedad que se asoció con múltiples resultados cardiovasculares adversos y mortalidad por todas las causas.
El BAV grave tiene un mal pronóstico y, aunque los marcapasos cardíacos son un tratamiento eficaz, su alto costo y riesgo de infección suponen una carga económica y de enfermedad sustancial para los pacientes.
Este estudio encontró que la obesidad se asoció con un mayor riesgo de CCB, especialmente BAV, pero fue un factor de riesgo modificable y reversible.
Estudios previos encontraron que la pérdida de peso se asoció con reducciones en los riesgos de cáncer de endometrio en un 56%, enfermedad cardiovascular en un 11%, y mortalidad por todas las causas en un 18%.
Estos hallazgos sugirieron que si los pacientes reducen su peso mediante ejercicio y medidas dietéticas, es muy probable que mitiguen el riesgo de CCB y eviten la carga económica asociada con la implantación de un marcapasos cardíaco.
Entre los puntos fuertes de este estudio se incluyeron su naturaleza prospectiva, el gran tamaño de la muestra, el seguimiento a largo plazo y el uso de datos biológicos completos.
Además, los datos de masa corporal y altura se recogieron mediante medición directa en lugar de autoinformes, por lo que pudieron tener una mayor precisión.
Además, los eventos se identificaron en un ECG de rutina en lugar de durante la hospitalización, lo que minimizó el riesgo de pasar por alto a los participantes asintomáticos.
Sin embargo, este estudio también tuvo varias limitaciones.
En primer lugar, debido a la naturaleza observacional del estudio, no se pudieron atribuir relaciones causales entre la obesidad y el CCB.
Las asociaciones identificadas pueden reflejar la asociación general de la obesidad con la salud cardiovascular, en lugar de una asociación directa con el CCB.
Sin embargo, un análisis de sensibilidad encontró que la exclusión de los participantes con insuficiencia cardíaca o infarto de miocardio durante el seguimiento no alteró significativamente los resultados.
En segundo lugar, los detalles de la historia clínica de los participantes, los hábitos de tabaquismo, los hábitos de consumo de alcohol y los hábitos de ejercicio físico se obtuvieron a través de autoinforme al inicio, lo que puede haber llevado a un sesgo de memoria.
Sin embargo, los resultados consistentes obtenidos del análisis de regresión de Cox dependiente del tiempo respaldaron la validez de los hallazgos observados.
En tercer lugar, vale la pena señalar que dichas observaciones pudieron tener una generalización limitada dado que el estudio se realizó exclusivamente con trabajadores chinos y careció de validación en poblaciones no asiáticas.
Concluyendo, este estudio de cohorte encontró una asociación entre la obesidad y un mayor riesgo de CCB y que el aumento del riesgo fue mayor entre las personas mayores y las que tenían diabetes.
* Liu P, Wang Y, Zhang X, Zhang Z, Zhao N, Ou W, Wang G, Yang X, Li M, Zhang Y, Yang X, Wu S. Obesity and Cardiac Conduction Block Disease in China. JAMA Netw Open. 2023 Nov 1;6(11):e2342831. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.42831. PMID: 37955899; PMCID: PMC10644217.
