Obesidad y riesgo de incidencia de hipertrofia ventricular izquierda en poblaciones que viven en la comunidad con hipertensión
Según se estima, 1.300 millones de personas en todo el mundo viven con hipertensión.
Las tasas de concientización y control son bajas, particularmente en países de ingresos bajos y medios como China, donde solo el 15,3% tiene controlada su presión arterial (PA).
El ventrículo izquierdo es el objetivo principal de la hipertensión, y la presión arterial alta prolongada resulta en hipertrofia ventricular izquierda (HVI).
La HVI se asocia de forma independiente con eventos cardiovasculares y muerte en pacientes con hipertensión.
Por lo tanto, la prevención de la HVI es crucial para reducir estos riesgos.
En las últimas cinco décadas, la prevalencia de la obesidad ha aumentado en todo el mundo hasta alcanzar proporciones pandémicas, donde su prevalencia aumentó del 3,2 % al 10,8 % en hombres adultos y del 6,4 % al 14,9 % en mujeres adultas entre 1975 y 2014.
En China, la prevalencia de obesidad en adultos alcanzó el 16,4%.
La obesidad es una comorbilidad común de la hipertensión.
Su presencia no sólo conduce a la elevación de la PA, sino que también hace que sea difícil de controlar, lo que se atribuye a la resistencia a la insulina y la sobreproducción de aldosterona.
La obesidad también es un factor de riesgo importante de HVI, y la elevación de la PA es uno de los mecanismos por los cuales la obesidad la induce.
SPRINT (Ensayo de intervención de presión arterial sistólica. Fue un ensayo clínico, desarrollado en pacientes hipertensos mayores de 50 años con alto riesgo de eventos cardiovasculares y una presión arterial entre 130 a 180mmHg) sugirió que el control intensivo de la PA con un objetivo de PA sistólica (PAS) <120 mm Hg redujo significativamente la incidencia de HVI en comparación con aquellos con un objetivo de PAS <140 mm Hg.
El ensayo STEP (Efecto del tratamiento con semaglutida en personas con obesidad. Fue un estudio clínico multicéntrico, doble ciego y controlado con placebo que aleatorizó a adultos con ICFEp y un índice de masa corporal (IMC) ≥30 kg/m2 para recibir tratamiento con semaglutida una vez a la semana a una dosis de 2.4 mg o placebo) informó hallazgos similares.
Considerando los efectos sinérgicos de la hipertensión y la obesidad en el desarrollo de la HVI, se planteó la hipótesis de que podría ser necesario un objetivo de PAS inferior de <130 mm Hg para mitigar los efectos adversos de la obesidad y la hipertensión en el desarrollo de la HVI.
La ecocardiografía se utiliza comúnmente para diagnosticar HVI en la práctica clínica diaria, pero los criterios recomendados por la Sociedad Americana de Ecocardiografía/Asociación Europea de Imagen Cardiovascular (ASE/EACVI) se derivaron de poblaciones europeas.
Los resultados del estudio internacional EchoNoRMAL (Echocardiographic Normal Reference Ranges of the Left Heart) mostraron diferencias étnicas en los valores de referencia de los parámetros ecocardiográficos.
El estudio EMINCA (Medidas ecocardiográficas en adultos chinos normales) también encontró que los criterios ASE/EACVI podrían llevar a un diagnóstico erróneo de HVI en pacientes chinos con hipertensión, argumentando la necesidad de aplicar criterios étnicos específicos para definir HVI.
En consecuencia, en este estudio, utilizando los criterios de EMINCA para definir la HVI, el objetivo de los autores fue
(1) evaluar la asociación entre la obesidad y la HVI incidente en poblaciones con hipertensión que viven en la comunidad y
(2) investigar si esta asociación se vería atenuada por una nivel más bajo de PAS alcanzado (p. ej., <130 mm Hg) en el seguimiento.
El objetivo de este estudio fue entonces evaluar la asociación entre la obesidad y el riesgo de incidencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en poblaciones que viven en la comunidad con hipertensión e investigar si esta asociación se vería atenuada por una presión arterial sistólica (PAS) más baja.
Se utilizaron los criterios EMINCA (mediciones ecocardiográficas en adultos chinos normales), que se derivaron de poblaciones chinas sanas para definir la HVI.
Se incluyeron un total de 2.069 participantes con hipertensión y sin HVI (obesidad 20,4%).
La asociación entre la obesidad y el riesgo de HVI se evaluó utilizando modelos de riesgo proporcional de Cox y se estratificó según los niveles de PAS alcanzados en el seguimiento (≥140, 130–139 y <130 mm Hg).
Estos análisis también se evaluaron utilizando los criterios de la Sociedad Estadounidense de Ecocardiografía/Asociación Europea de Imágenes Cardiovasculares, que se derivaron de poblaciones europeas para definir la HVI.
Después de una mediana de seguimiento de 2,90 años, las tasas de incidencia de HVI en los grupos de peso normal, sobrepeso y obesidad fueron del 13,5%, 20,3% y 27,8%, respectivamente ( P <0,001).
En referencia al peso normal, la obesidad se asoció con un mayor riesgo de incidencia de HVI (índice de riesgo ajustado [aHR], 2,51 [IC 95 %, 1,91–3,29]), que se atenuó cuando la PAS alcanzada fue <130 mm Hg (aHR, 1,78 [IC del 95 %, 0,99–3,19]).
Esta asociación siguió siendo significativa cuando la PAS alcanzada era ≥140 mm Hg (aHR, 3,45 [IC 95 %, 2,13–5,58]) o de 130 a 139 mm Hg (aHR, 2,32 [IC 95 %, 1,23–4,36]).
Se observaron diferencias en estos hallazgos cuando la HVI fue definida según los criterios de la Sociedad Estadounidense de Ecocardiografía/Asociación Europea de Imagenología Cardiovascular.
Sintetizando lo manifestado, en este estudio, se utilizaron los criterios de EMINCA para evaluar la asociación entre la obesidad y el riesgo de incidencia de HVI en poblaciones chinas con hipertensión que viven en comunidades.
Además, los autores investigaron si esta asociación se atenuaría con un nivel más bajo de PAS alcanzado durante el seguimiento.
Encontraron que
(1) la obesidad se asoció con un mayor riesgo de HVI incidente en personas con hipertensión;
(2) esta asociación se atenuó cuando el nivel alcanzado de PAS en el seguimiento fue <130 mm Hg; y
(3) se observaron diferencias en estos hallazgos cuando la HVI se definió según los criterios ASE/EACVI.
Los mecanismos que subyacen al desarrollo de HVI relacionado con la obesidad son multifactoriales.
En concreto, la sobreproducción de aldosterona en la obesidad estimula excesivamente el receptor de mineralocorticoides en el corazón, lo que produce fibrosis cardíaca e hipertrofia miocárdica.
Además, la resistencia a la insulina y la inflamación sistémica crónica en la obesidad se asocian con disfunción endotelial y vasoconstricción, lo que conduce a una elevación de la PA y un aumento de la poscarga cardíaca.
Estudios previos han demostrado que el peso corporal elevado se asocia de forma independiente con el progreso de la IMVI y el desarrollo de la HVI.
Por ejemplo, Lee et al encontraron que un IMC inicial más alto se asoció con un mayor aumento en el IMVI en el seguimiento después de ajustar por covariables, incluida la hipertensión.
Bello et al evaluaron la asociación entre el IMC y el IMVI en un estudio transversal, y los resultados respaldaron una correlación positiva entre el IMC y el IMVI después de ajustar por covariables, incluida la PAS y los fármacos antihipertensivos.
En pacientes con obesidad grave, Litwin et al informaron que el IMC inicial fue un predictor independiente del aumento de la MVI en el seguimiento.
Los resultados de este estudio fueron consistentes con informes anteriores y respaldan la relación independiente entre la obesidad y el desarrollo de HVI en poblaciones comunitarias de China con hipertensión.
Considerando la alta prevalencia de obesidad en personas con hipertensión y sus efectos adversos sobre el desarrollo de HVI, además del control de la PA, se necesitan esfuerzos adicionales para reducir el peso corporal a fin de prevenir mejor el desarrollo de HVI en estas poblaciones.
Encontraron que la tasa bruta de HVI fue del 27,8% en pacientes con obesidad e hipertensión después de una mediana de seguimiento de 2,90 años, que fue 2 veces mayor que la de sus homólogos con peso normal (13,5%), lo que respalda los efectos sinérgicos de la hipertensión. y la obesidad en el desarrollo de HVI.
La PAS media en el seguimiento fue de 137,6 mm Hg en el grupo de obesos; sin embargo, casi una cuarta parte de los pacientes con obesidad e hipertensión aún desarrollaron HVI.
Estos hallazgos sugieren que podría ser necesario un control más intensivo de la PA para mitigar aún más el riesgo residual.
Esta idea está respaldada por un estudio previo que mostró que los pacientes tratados con obesidad e hipertensión con una PAS promedio <120 mm Hg en el seguimiento tuvieron una menor incidencia de HVI que sus contrapartes con una PAS promedio >140 mm Hg en el seguimiento.
Además, este estudio también mostró una tendencia clara en la reducción de la incidencia de HVI con un nivel más bajo de PAS alcanzado en el seguimiento en los grupos con sobrepeso y obesidad.
En pacientes con obesidad severa (rango de IMC, 35–92 kg/m 2 ) de los Estados Unidos, Avelar et al encontraron que la elevación de la PA parecía intensificar los efectos de la obesidad en el desarrollo de la HVI, respaldando nuevamente los efectos sinérgicos de la PA elevada y aumento de peso corporal.
Se reclutaron participantes con obesidad moderada (IMC medio, 30,47 kg/m 2 ), lo que proporcionó evidencia complementaria al demostrar que incluso la obesidad modesta se asociaba con un alto riesgo de HVI.
Ampliando estudios anteriores, los resultados observados por los autores, indicaron que el efecto adverso de la obesidad podría atenuarse mediante un nivel de PAS más bajo (<130 mm Hg).
En conjunto, estos resultados sugirieron que puede ser necesario un control más intensivo de la PAS para prevenir el desarrollo de HVI en pacientes con obesidad e hipertensión, lo que merece más estudio.
De acuerdo con un informe previo, los resultados aquí comentados, sugirieron que para los pacientes chinos con hipertensión, los criterios ASE/EACVI podrían conducir a una clasificación errónea de la geometría del VI, que se debió en gran medida a los diferentes límites del espesor relativo de la pared.
Los criterios ASE/EACVI también sobreestimarían la incidencia de HVI, que se debió a un límite relativamente bajo de IMVI para las mujeres.
Además, al aplicar los criterios de EMINCA, hubo una proporción relativamente mayor de mujeres sin HVI al inicio del estudio que de hombres.
Por el contrario, cuando se utilizaron los criterios ASE/EACVI, la proporción de mujeres sin HVI al inicio del estudio fue menor que la de los hombres.
Estos hallazgos resaltaron la importancia de implementar criterios de diagnóstico étnicos específicos, que podrían influir en la carga de HVI específica del sexo.
Las implicancias clínicas de los hallazgos observados permiten indicar que la hipertensión y la obesidad tienen una alta prevalencia en China y en todo el mundo, y ambas son importantes factores de riesgo de eventos cardiovasculares y muerte, que causan importantes pérdidas sanitarias y económicas.
Centrarse en la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares a nivel poblacional sería beneficioso especialmente en países de ingresos bajos y medios donde los recursos de salud son limitados y la adopción de terapias con medicamentos novedosos está estancada.
Este estudio proporcionó información sobre la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular, es decir, un objetivo de PAS más bajo (<130 mm Hg) podría conferir mayores beneficios en la prevención del desarrollo de HVI en pacientes con obesidad e hipertensión, lo que probablemente se asociará con un menor riesgo cardiovascular. y riesgo de mortalidad.
El presente estudio se vió reforzado por su tamaño de muestra relativamente grande y sus datos ecocardiográficos completos al inicio y durante el seguimiento en poblaciones que viven en la comunidad.
Además, existieron algunas limitaciones que conviene tener en cuenta.
En primer lugar, se trató de un estudio de centro único y no se pudo evitar el sesgo de selección.
En segundo lugar, como estudio observacional, estos hallazgos sólo pudieron usarse para generar hipótesis.
Los factores de confusión no medidos, como el infarto de miocardio, la insuficiencia cardíaca o la insuficiencia renal durante el seguimiento, podrían influir en la relación entre el peso corporal y el riesgo de HVI incidente.
En tercer lugar, en comparación con los estudios longitudinales que tuvieron múltiples mediciones de la PA durante el seguimiento, la PAS se midió sólo en una ocasión durante el seguimiento en este estudio, lo que podría no reflejar suficientemente los efectos del control de la PA a largo plazo sobre el riesgo de incidente HVI.
En cuarto lugar, en los últimos años se han introducido nuevos enfoques diagnósticos y terapéuticos en el tratamiento de la hipertensión y las enfermedades cardiovasculares relacionadas, mientras que no se realizaron mediciones ecocardiográficas adicionales después de finales de 2016.
Por lo tanto, no se pudo examinar si estas nuevas estrategias podrían tener influjo en la relación entre el peso corporal y el riesgo de incidencia de HVI.
Concluyendo, la obesidad es un factor de riesgo independiente de HVI en poblaciones comunitarias con hipertensión, y esta asociación se atenúa cuando se logra un objetivo más estricto de PAS durante el seguimiento.
Es posible que se necesiten estudios futuros para investigar si el control intensivo de la PA podría prevenir el desarrollo de HVI y reducir los eventos cardiovasculares posteriores en pacientes con obesidad e hipertensión.
* Cai A, Liu L, Zhou D, Tang S, Tadic M, Schutte AE, Feng Y. Obesity and Risk of Incident Left Ventricular Hypertrophy in Community-Dwelling Populations With Hypertension: An Observational Study. J Am Heart Assoc. 2024 Jun 18;13(12):e033521. doi: 10.1161/JAHA.123.033521. Epub 2024 Jun 6. PMID: 38842284.
