Oclusión de la orejuela auricular izquierda en pacientes con fracaso de la anticoagulación frente a contraindicaciones de la anticoagulación
Un estudio multicéntrico observacional de índole internacional realizado por investigadores de Países Bajos, Italia, EEUU, Polonia, Dinamarca, España, Alemania y Bélgica, que abordó el tema de la oclusión de la orejuela AI en pacientes con FA, fue publicado en la edición del 10 de junio de 2024 del JACC Cardiovascular Interventions*.
La NOTICIA DEL DÍA hoy se ocupará de este ensayo.
Señalan los autores a manera de prólogo, que los pacientes con fibrilación auricular (FA) tienen un mayor riesgo de sufrir un ictus isquémico y se espera que su incidencia aumente en las próximas décadas.
Aunque los antagonistas de la vitamina K y los anticoagulantes orales directos (ACOD) han demostrado ser eficaces para prevenir los accidentes cerebrovasculares entre los pacientes con FA, no ofrecen una protección completa contra el tromboembolismo en todos los individuos.
En los ensayos fundamentales con ACOD, se observaron tasas anualizadas de accidente cerebrovascular o embolia sistémica del 1,1 % al 1,7 % y del 1,5 % al 2,2 % en pacientes que tomaban dosis adecuadas y warfarina, respectivamente.
La tasa de recurrencia en la población que desarrolla un accidente cerebrovascular durante el tratamiento con anticoagulación oral (OAT por sus siglas en inglés de oral anticoagulation therapy o TAO) es alta; entre el 5% y el 7% de los pacientes sufren otro accidente cerebrovascular isquémico en el primer año después del evento índice.
Además, cambiar la estrategia de OAT después de un accidente cerebrovascular isquémico no parece reducir el riesgo de recurrencia.
Por lo tanto, existe una necesidad urgente de una mejor estrategia de prevención tromboembólica para pacientes en quienes la OAT ha demostrado ser ineficaz.
La oclusión de la orejuela auricular izquierda (OAI) proporciona protección mecánica contra el tromboembolismo de la orejuela auricular izquierda.
Actualmente, la LAAO (por sus siglas en inglés de left atrial appendage occlusion) solo está indicada en pacientes con FA con una contraindicación a largo plazo para la OAT prolongada.
En esta población, la LAAO se ha convertido en una opción de tratamiento aceptada y se le ha otorgado una recomendación de Clase 2a en la guía más reciente de FA de EE. UU.
Además de los pacientes con FA con contraindicaciones para la OAT a largo plazo, aquellos en quienes la terapia anticoagulante no ha logrado prevenir eventos trombóticos también pueden beneficiarse de la LAAO.
Es importante destacar que sólo se puede esperar un efecto de la LAAO para la prevención secundaria cuando el evento trombótico primario puede atribuirse a mecanismos relacionados con la FA o con la orejuela auricular izquierda (OAI) en lugar de mecanismos isquémicos alternativos como la aterosclerosis de la arteria carótida.
El ensayo LAAOS III (Left Atrial Appendage Occlusion Study III) demostró la eficacia de la exclusión quirúrgica concomitante de la orejuela auricular izquierda y la OAT, estableciendo el efecto protector de la LAAO sobre la OAT.
Esta estrategia puede ser especialmente beneficiosa en una población en la que la OAT por sí sola resultó insuficiente.
Sin embargo, actualmente no existe ninguna indicación recomendada por las guías para LAAO en pacientes que sufren un evento trombótico con OAT.
El principal objetivo del presente estudio fue entonces evaluar la eficacia de LAAO en pacientes con un evento trombótico con OAT en comparación con pacientes que se sometieron a LAAO debido a una contraindicación a largo plazo para OAT.
La oclusión de la orejuela auricular izquierda (OAI) proporciona protección cardioembólica mecánica para pacientes con fibrilación auricular (FA) que no pueden utilizar la terapia de anticoagulación oral (OAT).
Los pacientes con un evento trombótico a pesar de la OAT tienen un alto riesgo de recurrencia y también pueden beneficiarse de la LAAO.
Este estudio buscó investigar la eficacia de LAAO en pacientes con FA con un evento trombótico con OAT en comparación con:
1) LAAO en pacientes con FA con una contraindicación para OAT; y
2) datos históricos.
La colaboración internacional LAAO después de un accidente cerebrovascular a pesar de la anticoagulación oral (STR-OAC LAAO por sus siglas en inglés de The international LAAO after stroke despite oral anticoagulation ) incluyó pacientes que se sometieron a LAAO debido a eventos trombóticos con OAT.
Esta cohorte se sometió a un emparejamiento por puntuación de propensión y se comparó con el registro EWOLUTION (Evaluating Real-Life Clinical Outcomes in Atrial Fibrillation Patients Receiving the WATCHMAN Left Atrial Appendage Closure Technology – Evaluación de resultados clínicos en la vida real en pacientes con fibrilación auricular que reciben la tecnología de cierre del apéndice auricular izquierdo WATCHMAN), que representa a pacientes que se sometieron a LAAO debido a contraindicaciones de OAT.
El resultado primario fue el accidente cerebrovascular isquémico.
Las tasas de eventos se compararon entre cohortes y con datos históricos sin OAT, lo que arrojó reducciones del riesgo relativo basadas en las puntuaciones de riesgo.
El análisis de 438 pares emparejados no reveló diferencias significativas en la tasa de accidente cerebrovascular isquémico entre las cohortes STR-OAC LAAO y EWOLUTION (2,5 % frente a 1,9 %; HR: 1,37; IC 95 %: 0,72-2,61).
Los pacientes con STR-OAC LAAO mostraron un mayor riesgo tromboembólico (HR: 1,71; IC del 95 %: 1,04-2,83) pero un menor riesgo de hemorragia (HR: 0,39; IC del 95 %: 0,18-0,88) en comparación con los pacientes con EWOLUTION.
La tasa de mortalidad fue ligeramente mayor en EWOLUTION (4,3% frente a 6,9%; rango logarítmico P = 0,028).
Las reducciones del riesgo relativo de accidente cerebrovascular isquémico fueron del 70 % y el 78 % en STR-OAC LAAO y EWOLUTION, respectivamente, en comparación con los datos históricos sin OAT.
Este estudio demostró que no hay un mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico en pacientes sometidos a LAAO debido a un evento trombótico con OAT en comparación con una población con LAAO indicada por las guías y con una contraindicación a largo plazo para anticoagulación.
Los pacientes con STR-OAC LAAO tuvieron un mayor riesgo tromboembólico compuesto y un menor riesgo de hemorragia después de LAAO en comparación con los pacientes con OAT contraindicada en EWOLUTION.
El análisis primario sobre el accidente cerebrovascular isquémico siguió siendo válido después del ajuste por eventos competitivos.
Se observó una RRR clínicamente relevante del 70% en accidente cerebrovascular isquémico para la cohorte STR-OAC LAAO en comparación con los datos históricos basados en la puntuación de riesgo.
Estos hallazgos brindan una estimación de la eficacia de LAAO en pacientes que sufrieron un evento trombótico con OAT en comparación con la población recomendada por las guías actuales.
Dentro de la cohorte STR-OAC LAAO, el criterio de valoración trombótico compuesto se produjo con mayor frecuencia.
Esta tasa más alta se debió principalmente a una mayor incidencia de embolia sistémica.
De 5 pacientes que sufrieron embolia sistémica después de LAAO dentro de esta cohorte, 3 pacientes ya estaban indicados para LAAO debido a una embolia sistémica previa con OAT (de 16 pacientes con embolia sistémica previa con OAT en total).
No está claro si los trombos de FA y LAA desempeñaron un papel en el mecanismo que condujo al evento índice en estos 3 pacientes.
Además, debido a que el criterio de valoración compuesto incluye AIT, un criterio de valoración que es muy difícil de calificar objetivamente en un análisis retrospectivo, no se deben extraer conclusiones sólidas de esta observación.
El accidente cerebrovascular isquémico es un criterio de valoración mucho más objetivo que se definió de manera estricta en estas cohortes.
Después de la corrección del riesgo de accidente cerebrovascular a priori al hacer coincidir ambas cohortes, no se observó un mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico después de LAAO en la cohorte STR-OAC LAAO en comparación con la cohorte EWOLUTION.
Sin embargo, no se puede excluir una reducción del poder estadístico debido al proceso de emparejamiento como razón de la falta de significación.
Algunos de los accidentes cerebrovasculares índice con OAT pueden atribuirse a mecanismos no relacionados con la FA o la LAA, como la aterosclerosis de las arterias grandes o la enfermedad de los vasos pequeños.
Esta proporción puede llegar hasta el 24%.
No hubo datos disponibles sobre la presencia de trombo en LAA durante el evento índice para STR-OAC LAAO.
La tendencia hacia una menor tasa de accidentes cerebrovasculares isquémicos en el grupo de abordaje híbrido podría indicar la presencia de mecanismos de accidentes cerebrovasculares competitivos.
Existe una señal de una mayor tasa de eventos tromboembólicos después de la LAAO después del fracaso de la OAT y, por lo tanto, es vital evaluar la etiología del accidente cerebrovascular antes de considerar la LAAO en esta población.
No obstante, la incertidumbre sobre el mecanismo de los eventos tromboembólicos durante el seguimiento se aplica tanto a los pacientes con STR-OAC LAAO como a los pacientes con EWOLUTION.
De acuerdo con nuestros hallazgos, Pracoń et al observaron una RRR menos pronunciada para accidente cerebrovascular/AIT/embolia sistémica y una RRR más pronunciada para hemorragia mayor en pacientes con un evento trombótico previo que recibían OAT en comparación con pacientes que recibían LAAO debido al alto riesgo de hemorragia. aunque en una cohorte más pequeña de pacientes.
De manera similar, un subanálisis del registro Amplatzer Cardiac Plug mostró una RRR del 65 % para eventos tromboembólicos en pacientes que recibieron LAAO después de un accidente cerebrovascular con OAT (frente a un RRR del 78 % en pacientes sin accidente cerebrovascular con OAT).
Es importante destacar que la puntuación CHA 2 DS 2 -VASc fue mayor en la cohorte de accidente cerebrovascular con OAT.
En general, la subpoblación de pacientes que desarrollaron un accidente cerebrovascular isquémico con OAT tiene un riesgo de recurrencia muy alto.
En un metaanálisis de datos de pacientes individuales de 5 ensayos fundamentales de ACOD, la tasa de recurrencia de accidente cerebrovascular isquémico fue del 7% dentro del primer año después del accidente cerebrovascular con OAT.
En nuestro análisis de sensibilidad que incluyó solo a pacientes con accidente cerebrovascular isquémico tratados con OAT, la tasa de recurrencia fue del 3,9% en el primer año después de la LAAO.
Es de destacar que la puntuación CHA 2 DS 2 -VASc en nuestra cohorte (mediana = 5; Q1-Q3: 4-6) no fue menor que en el metaanálisis (mediana = 4; Q1-Q3: 3-6).
Esto sugiere un beneficio de LAAO en esta población de alto riesgo.
La mayor incidencia de hemorragias graves en los pacientes con EWOLUTION no es sorprendente porque estos pacientes tienen una contraindicación para la OAT (a largo plazo) por indicación y, por lo tanto, forman una población seleccionada que es propensa a sufrir hemorragias.
Más sorprendente es la diferencia en la mortalidad entre cohortes.
Esto puede explicarse en parte por el período de implantación.
Los procedimientos EWOLUTION se llevaron a cabo entre 2013 y 2015.
Durante este período, LAAO todavía era una opción de tratamiento bastante nueva reservada para los pacientes como último recurso.
Esto puede haber llevado a la selección de pacientes con un perfil de comorbilidad más grave, como lo demuestra la mayor prevalencia de enfermedad renal y hepática en EWOLUTION.
Los procedimientos STR-OAC LAAO se realizaron de 2010 a 2021, con la fecha promedio del procedimiento en 2018.
La creciente adopción de LAAO y la creciente seguridad de esta intervención han llevado al tratamiento de pacientes de menor riesgo durante los años más recientes, lo que posiblemente conduzca a una población con menos comorbilidades dentro de STR-OAC LAAO.
No se pudieron comparar comorbilidades desconocidas como cáncer, enfermedades pulmonares o consumo de tabaco, pero estos factores podrían haber influido en la tasa de mortalidad.
En la cohorte STR-OAC LAAO, un tercio de los pacientes fueron planificados para una estrategia híbrida que combina LAAO con OAT a largo plazo.
Esta proporción parece baja porque esta población normalmente tiene un problema con la eficacia de la OAT y no con la seguridad.
La presencia de FA no permanente y antecedentes de hemorragia importante pueden explicar en parte la alta tasa de abandono de la OAT en el grupo no híbrido.
Una estrategia híbrida parecía favorable para la protección contra el accidente cerebrovascular isquémico en la cohorte, pero esta observación careció de significación estadística, posiblemente debido al bajo número de pacientes en la cohorte híbrida.
No obstante, esta estrategia puede ser el camino a seguir en la subpoblación específica con un riesgo trombótico excepcionalmente alto.
El ensayo aleatorizado LAAOS III mostró una incidencia un 33 % menor de accidente cerebrovascular y embolia sistémica cuando la OAT se combinó con LAAO quirúrgica en comparación con la OAT sola.
Este ensayo se realizó en una población con CHA 2 DS 2 -VASc ≥2, sin necesidad de un evento trombótico previo para su inclusión.
El beneficio de la estrategia híbrida en esta población con alto riesgo trombótico podría ser aún mayor, aunque la LAAO quirúrgica y percutánea no se pueden comparar uno a uno.
Se espera que un ensayo controlado aleatorio posterior, LAAOS-4 (El cuarto estudio de oclusión de la orejuela auricular izquierda), arroje más luz sobre el valor de la LAAO percutánea combinada con OAT en pacientes con mayor riesgo trombótico, definido en este ensayo como CHA. 2 DS 2 -Puntuación VASc ≥4 con FA permanente/persistente o FA paroxística con accidente cerebrovascular isquémico previo o embolia sistémica.
En Occlusion-AF (Oclusión de la orejuela auricular izquierda versus anticoagulación oral novedosa para la prevención de accidentes cerebrovasculares en la fibrilación auricular), los pacientes se asignan al azar a LAAO o ACOD después de un accidente cerebrovascular isquémico en el último medio año, independientemente del uso de OAT durante el accidente cerebrovascular índice.
Por último, el ensayo aleatorizado ELAPSE (Cierre temprano de la orejuela auricular izquierda para pacientes con fibrilación auricular y accidente cerebrovascular isquémico a pesar de la terapia anticoagulante) evaluará una estrategia híbrida de LAAO + OAT frente a OAT sola en pacientes que sufrieron sospecha de accidente cerebrovascular cardioembólico con OAT .
Los tres ensayos están actualmente en curso y se esperan los primeros resultados para finales de 2028, lo que hace que el análisis emparejado por puntuación de propensión sea el mejor que se tiene por ahora.
Es importante destacar que parece haber una justificación para continuar con la OAT después de la LAAO en pacientes con fracaso de la OAT en ausencia de un mayor riesgo de hemorragia.
En los datos observados por los autores, se notaron ligeras diferencias con respecto a las tasas de eventos y RRR en comparación con la publicación original de EWOLUTION.
Estos son atribuibles a 2 factores.
Primero, se incluyeron solo los procedimientos exitosos (n = 1005), en lugar de todos los procedimientos (N = 1020).
En segundo lugar, se incluyeron todas las hemorragias mayores (n = 56) en lugar de sólo las hemorragias mayores no relacionadas con el procedimiento (n = 47).
A estos factores se pueden atribuir diferencias menores en las tasas de eventos esperados y observados.
Los autores admiten limitaciones del estudio
Existe una diferencia en ambas cohortes debido a su indicación de LAAO.
Se realizó PSM (por sus siglas en inglés de propensity score matching o emparejamiento de puntuación de propensión) para corregir las características más importantes de los pacientes y así limitar el riesgo de sesgo.
Sin embargo, algunas variables de interés se derivan de la indicación de LAAO, como el tipo de medicación antitrombótica prescrita después del procedimiento (principalmente OAT en la cohorte STR-OAC LAAO y ninguna OAT a largo plazo en la cohorte EWOLUTION).
No se puede descartar cualquier influencia de la diferencia en la medicación antitrombótica posprocedimiento sobre el resultado, aunque esto puede ser limitado porque los pacientes con EWOLUTION eran más propensos a sufrir hemorragias.
No obstante, la comparación realizada por PSM es la mejor que se tuvo para comparar resultados por indicación de LAAO porque un enfoque aleatorio es imposible debido a que el comparador (indicación de LAAO) no fue aleatorio.
El PSM sólo se puede realizar para covariables conocidas y pueden existir diferencias entre cohortes para variables no coincidentes.
Sin embargo, el objetivo del emparejamiento no fue crear una indicación uniforme para LAAO sino más bien evaluar los resultados en cohortes similares con diferentes problemas de OAT (es decir, preocupaciones de seguridad en EWOLUTION y preocupaciones de eficacia en STR-OAC LAAO).
Además, de acuerdo con publicaciones anteriores de EWOLUTION, las RRR se calcularon en función de resultados históricos basados en la puntuación de riesgo.
Este método tiene varias limitaciones, y la capacidad predictiva de la puntuación CHA 2 DS 2 -VASC para el criterio de valoración principal de accidente cerebrovascular isquémico puede ser sólo modesta.
Además, la diferencia en el período de implantación entre STR-OAC LAAO (2010-2021) y EWOLUTION (2013-2015) puede haber influido en los resultados.
Por último, los datos de EWOLUTION consistieron en una cohorte del mundo real y, aunque se registraron antecedentes de eventos trombóticos, no se sabe si estos eventos ocurrieron con OAT.
Por lo tanto, puede haber cierta superposición en la indicación de LAAO.
Las conclusiones a las que arriban los investigadores del estudio, fueron que LAAO en pacientes que sufrieron un evento trombótico con OAT puede prevenir eficazmente el accidente cerebrovascular isquémico.
No se observaron diferencias en la tasa de accidente cerebrovascular isquémico después de LAAO en esta cohorte de pacientes en comparación con una cohorte emparejada de pacientes contraindicados para OAT a largo plazo, ya que es la única indicación actual recomendada por las guías para LAAO.
El riesgo trombótico fue mayor en pacientes con falla de OAT, mientras que el riesgo de hemorragia fue menor.
Los datos de ensayos controlados aleatorios deberían establecer aún más la posición de LAAO en pacientes con un evento trombótico que reciben OAT, ya sea como una alternativa a la OAT o como terapia complementaria.
Se subrayaron las siguientes Perspectivas:
¿LO QUE SE SABE? LAAO es una alternativa a la OAT para la prevención del accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con una contraindicación a largo plazo para la OAT.
¿QUÉ ES NUEVO? Los pacientes con un evento trombótico que reciben OAT también podrían beneficiarse de la LAAO para reducir su alto riesgo de recurrencia.
¿LO QUE SIGUE? Se justifica un ensayo controlado aleatorio que compare LAAO con la continuación de OAT después de un evento trombótico con OAT.
* Aarnink EW, Maarse M, Fierro N, Mazzone P, Beneduce A, Tondo C, Gasperetti A, Pracon R, Demkow M, Zieliński K, de Backer O, Korsholm K, Nielsen-Kudsk JE, Estévez-Loureiro R, Caneiro-Queija B, Benito-González T, Pérez de Prado A, Nombela-Franco L, Salinas P, Holmes D, Almakadma AH, Berti S, Romeo MR, Millan X, Arzamendi D, Alla VM, Agarwal H, Eitel I, Paitazoglou C, Freixa X, Cepas-Guillén P, Chothia R, Badejoko SO, Spoon DB, Maddux JT, El-Chami M, Ram P, Branca L, Adamo M, Suradi HS, Peper J, van Dijk VF, Rensing BJWM, Swaans MJ, Vireca E, Bergmann MW, Boersma LVA; STR-OAC LAAO and EWOLUTION Investigators. Left Atrial Appendage Occlusion in Patients With Anticoagulation Failure vs Anticoagulation Contraindication. JACC Cardiovasc Interv. 2024 Jun 10;17(11):1311-1321. doi: 10.1016/j.jcin.2024.04.012. Epub 2024 May 22. PMID: 38795093.
