OMI/NOMI: Es hora de una nueva clasificación del infarto agudo de miocardio
Investigadores de Albania y EEUU publicaron en la edición del 2 de septiembre de 2024 una propuesta de nueva clasificación del infarto agudo de miocardio basada en la presencia o ausencia de oclusión coronaria más allá de los criterios de elevación (o no) del segmento ST del ECG*.
La NOTICIA DEL DÍA hoy comentará los fundamentos de esta atrevida sugerencia.
De inicio vale aclarar el significado de las siglas OMI/NOMI.
OMI (occlusion myocardial infarction) hace referencia al Infarto de miocardio por oclusión de una arteria coronaria, mientras que NOMI (non occlusion Myocardial infarction) lo hace en referencia al Infarto de miocardio que cursa sin oclusión de aquéllas.
Dado que “el tiempo es miocardio” -el tiempo es músculo, enseñaba nuestro Jefe Dr. Carlos Bertolasi-, se requiere una reperfusión rápida de una oclusión coronaria aguda (ACO por sus siglas en inglés de acute coronary occlusion) para salvar el miocardio isquémico antes de que un infarto irreversible conduzca a un aumento de la morbilidad y la mortalidad.
Durante aproximadamente dos décadas, se ha considerado que los pacientes que se beneficiarían de una revascularización de urgencia eran aquellos que presentaban elevación del segmento ST en el ECG, ya que se asumió que la elevación del segmento ST era un indicador preciso de la ACO.
Por lo tanto, la dicotomía entre infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) y no STEMI ha guiado el uso de la revascularización de urgencia.
Recientemente, se ha puesto cada vez más énfasis en los equivalentes de STEMI, que se asocian con un alto riesgo.
La revascularización inmediata en estos casos tiene el potencial de mejorar significativamente los resultados del paciente.
Se sabe que solo el 43% de los infartos agudos de miocardio por oclusión coronaria (OMI) cumplen los criterios de milímetros (mm) de STEMI.
Sin embargo, los pacientes con NSTEMI con tratamiento tardío de OMI tienen casi el doble de mortalidad en comparación con los pacientes sin OMI.
Por lo tanto, los autores apoyaron la idea de ampliar la población elegible para la terapia de reperfusión de emergencia a cualquier OMI, no solo aquellos cuyos ECG manifiestan criterios de milímetros (mm) de STEMI.
Por el contrario, centrarse en el resultado real de interés también permitirá una mayor investigación dirigida a reducir las activaciones de los criterios de STEMI falsos positivos, es decir pacientes con elevación del segmento ST pero sin oclusión coronaria (STEMI(+)NOMI).
La idea de que todos los pacientes con una ACO subyacente sin circulación colateral, independientemente de los hallazgos del ECG, se benefician de la revascularización emergente tiene validez y ha sido reconocida recientemente en las directrices del Colegio Americano de Cardiología de 2022
Los autores consideraron que hay patrones de ECG más allá de los criterios de elevación del segmento ST mm que son indicativos de ACO, pero, lamentablemente, el modelo de «criterios STEMI» restringió las mentes y limitó para que solo se reconocieran y se interviniera de manera emergente en el subconjunto STEMI de OMI (STEMI(+)OMI).
Por lo tanto, en 2018, se concibió el nuevo paradigma OMI para reemplazar STEMI/NSTEMI.
Los médicos que ignoran los resultados finales aunque con experiencia especial en hallazgos de ECG de OMI demostraron una alta precisión en el diagnóstico de oclusión utilizando el ECG, con una sensibilidad más del doble de los criterios de STEMI a igual especificidad.
Repasando lo dicho, cuarenta por ciento de los pacientes con infarto agudo de miocardio por oclusión coronaria aguda (OMI) no presentan criterios de STEMI, lo que retrasa su tratamiento y aumenta la morbilidad y la mortalidad.
La necesidad de identificar a estos pacientes rápidamente es crucial, y esto prepara el escenario para la reclasificación propuesta.
Muchos de estos pacientes pueden ser identificados por otras características clínicas y del ECG.
Por lo tanto, los autores buscaron evaluar los casos de STEMI y NSTEMI que resultaron en OMI.
Además, se centraron en las consecuencias de la revascularización tardía en pacientes NSTEMI con oclusión coronaria aguda (NSTEMI-OMI).
El estudio fue un análisis retrospectivo realizado en 334 pacientes que se sometieron a una angiografía coronaria por síndrome coronario agudo en el UHC “Madre Teresa”, Tirana, Albania, durante enero-mayo de 2023.
“El OMI se definió como una lesión culpable aguda con flujo TIMI 0-2, o una lesión culpable aguda con flujo TIMI 3 intervenida y con troponina altamente elevada (cTnI > 10,0 ng/mL, hs-cTnI > 5000 ng/L)”.
La presencia o ausencia de criterios de STEMI se determinó en el diagnóstico final escrito en la historia clínica por un cardiólogo utilizando la tercera definición universal de IM.
Los aspectos centrales de esta tercera versión 2012 de la definición de IM fueron los síntomas clínicos, los biomarcadores cardíacos y las alteraciones electro- cardiográficas compatibles con isquemia miocárdica.
Es así que la tercera definición universal puso énfasis en la importancia de una historia clínica de síntomas isquémicos de por lo menos 20 minutos de duración, no necesariamente constituidos por dolor torácico típico.
También analizó los escenarios clínicos en los que ocurrió el IM (por ejemplo, pacientes críticos).
En este consenso, los biomarcadores siguieron teniendo un protagonismo central en el diagnóstico y las pruebas con imágenes fueron mejor ponderadas**.
Se compararon la fracción de eyección (FE), el tiempo total de isquemia, la duración de la estancia hospitalaria y las complicaciones entre los grupos.
Las complicaciones mecánicas incluyeron insuficiencia ventricular aguda, shock cardiogénico, rotura del tabique interventricular, rotura de la pared libre, rotura del músculo papilar y pericarditis.
Las complicaciones eléctricas incluyeron arritmias ventriculares, arritmias supraventriculares y bloqueos auriculoventriculares e interventriculares.
Se incluyeron 334 pacientes, 98 (29,3%) de los cuales fueron pacientes NSTEMI-OMI.
Noventa y seis pacientes (40%) de los pacientes OMI no cumplieron los criterios STEMI.
Solo 11 pacientes (11%) de STEMI(−)OMI tuvieron ICP (intervención coronaria percutánea) realizada dentro de las primeras 12 h frente a 76 pacientes (77%) con STEMI(+)OMI, p < 0,001.
No hubo diferencia en el porcentaje de pacientes que requirieron ICP entre los 98 pacientes STEMI(+)OMI (93%) y los 87 pacientes STEMI(−)OMI (89%) ( p = 0,496).
La mortalidad hospitalaria global fue de 19 pacientes (5,7%), con una mortalidad por subgrupos de 14 pacientes (4,2%) con STEMI(+)OMI, 2 pacientes (0,6%) con STEMI(+)NOMI y 3 pacientes (0,9%) con STEMI(−)OMI, 0% STEMI(−)NOMI, ( p = 0,013).
Los pacientes con complicaciones mecánicas incluyeron 67 pacientes (46,8%) con STEMI(+)OMI y 45 pacientes (46,4%) con STEMI(−)OMI.
Además, 26 pacientes (18,5%) con STEMI(+)OMI y 13 pacientes (13,1%) con STEMI(−)OMI desarrollaron complicaciones eléctricas.
Los artículos contemporáneos muestran la misma esencia: “Los criterios STEMI subestiman a muchos pacientes con el mismo riesgo que los STEMI”.
Los resultados observados apoyaron la idea de que los criterios STEMI no diagnostican una gran proporción de OMI y no identificaron a los pacientes que hubieran requerido reperfusión emergente y que tendrán complicaciones, como los pacientes STEMI(−)OMI con la misma patología y riesgo que los pacientes STEMI(+)OMI.
Durante años, distintos autores intentaron compensar esta discrepancia con terminologías como “equivalentes de STEMI”, “STEMI sutil” o “Semi-STEMI”.
Sin embargo, solo 11 pacientes (11%) de los pacientes con STEMI(−)OMI recibieron terapia de reperfusión dentro de las 12 h en la cohorte albanesa.
La terminología “STEMI” sugiere que lo importante es la elevación del ST, cuando en realidad lo que es relevante es la oclusión coronaria aguda.
Las pautas ESC 2023 para el manejo de síndromes coronarios agudos en pacientes que presentan sin elevación persistente del segmento ST enfatizan la estratificación temprana del riesgo, la terapia antiplaquetaria dual (DAPT) y el momento óptimo para las estrategias invasivas.
Las actualizaciones clave incluyeron orientación sobre inhibidores de P2Y12, angiografía coronaria de rutina y enfoques personalizados para grupos de alto riesgo, incluidos los ancianos y aquellos con insuficiencia renal.
En su ensayo, Jolly, SS y Mehta, SR investigaron el momento óptimo para la intervención coronaria en pacientes con NSTEMI.
Su estudio indicó que la intervención temprana dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas puede beneficiar a los pacientes de alto riesgo, mientras que un enfoque tardío puede ser adecuado para aquellos con menor riesgo.
Las guías de la ESC proporcionaron recomendaciones específicas para la revascularización en pacientes que presentan STEMI].
En primer lugar, la terapia de reperfusión se recomendó para todos los pacientes diagnosticados con STEMI, caracterizado por elevación persistente del segmento ST o sus equivalentes, y con síntomas que duraron menos de 12 h (Clase IA).
Para pacientes con síntomas de STEMI que duraron más de 12 h, se recomendó la ICP primaria si los síntomas persistían, si había inestabilidad hemodinámica o si ocurrían arritmias potencialmente mortales (Clase IC).
Además, la ICP primaria debió considerarse para pacientes que se presentaron tarde, dentro de las 12 a 48 h después del inicio de los síntomas (Clase IIaB).
Sin embargo, la ICP de rutina de una arteria ocluida relacionada con el infarto no se recomendó para pacientes que se presentaron más de 48 h después del inicio de los síntomas y que no tuvieron síntomas persistentes (Clase IIIA).
Las guías de la ESC de 2017 sobre el STEMI también destacaron que en ciertas situaciones, los pacientes pueden tener oclusión de la arteria coronaria o isquemia global sin la característica elevación del segmento ST.
Tales situaciones incluyeron bloqueo de rama izquierda, ondas T hiperagudas, depresiones aisladas del segmento ST en derivaciones anteriores, estimulación ventricular y depresiones universales del segmento ST con elevación del ST en aVR.
En pacientes con estos cambios en el ECG y una presentación clínica sugestiva de isquemia miocárdica, se debió implementar una estrategia de ICP primaria (angiografía urgente e ICP si estuviera indicada).
Además, un metaanálisis de de Alencar Neto et al. (2024) se centró en la precisión diagnóstica de la elevación del segmento ST para identificar la oclusión coronaria aguda, diferenciando los casos de STEMI verdaderos de los imitadores.
Destacó la importancia de distinguir los patrones de ECG similares a STEMI, como la repolarización precoz, la pericarditis y la hipercalemia, que pueden presentarse de manera similar pero requieren un manejo diferente.
En su estudio, Sgarbossa et al. evaluaron el uso de troponinas de alta sensibilidad para mejorar la precisión diagnóstica en pacientes que presentan patrones de ECG similares a los de STEMI.
El estudio descubrió que los niveles elevados de troponina en ausencia de una oclusión coronaria verdadera a menudo se asociaban con afecciones como la miocarditis, que requieren diferentes enfoques terapéuticos.
Por lo tanto, en la cohorte de los autores, “STEMI” y “elevación del segmento ST” fueron obstáculos para mejorar el manejo del IAM en 96 pacientes (40% de los pacientes con OMI).
Cuando se ve un ECG en el contexto de una isquemia potencial, primero debe buscarse cualquier patrón que prediga de manera confiable el OMI, porque estos son los pacientes que se benefician de la reperfusión de emergencia.
Además de la elevación isquémica del segmento ST, deben considerarse elevaciones mínimas del segmento ST que no cumplan los criterios clásicos, ondas T hiperagudas (incluyendo el patrón de De Winter), depresiones recíprocas del segmento ST y/o ondas T negativas hiperagudas, depresiones del segmento ST en V1-V4 indicativas de IAM posterior, ondas Q patológicas agudas (ondas Q asociadas a elevación mínima del segmento ST, no atribuibles a un infarto de miocardio previo), distorsión terminal del QRS (pérdida de la onda S precedente en el contexto de elevación mínima del segmento ST), cualquier elevación inferior del segmento ST con cualquier depresión del segmento ST o inversión de la onda T en aVL, y criterios de Sgarbossa modificados para pacientes con BRI o ritmo estimulado.
En su estudio, Aslanger et al. descubrieron que el “patrón de Aslanger” se identificó en una porción significativa de la población del estudio.
El patrón electrocardiográfico de Aslanger se con- sidera un signo confiable de infarto agudo de miocardio (IAM) inferior que indica oclusión de la arteria coronaria derecha o de la arteria circunfleja izquierda con al menos una estenosis estable pero crítica de una arteria no relacionada con el infarto.
Específicamente, se observó en aproximadamente el 4-6% de los pacientes con STEMI inferior.
Concluyeron que el “patrón de Aslanger”, observado en pacientes con infarto de miocardio, ayudó a identificar a aquellos con oclusión coronaria aguda (ACO), particularmente en casos de IM inferior sin elevación clásica del ST.
El patrón de Aslanger implica cambios sutiles del ST en las derivaciones inferior y anterior, que sugieren una oclusión de la arteria coronaria circunfleja o derecha.
El estudio albanés comparó el patrón de Aslanger con otros patrones de diagnóstico establecidos y descubrió que era una adición útil al conjunto de herramientas de diagnóstico para identificar STEMI inferior.
Los resultados subrayaron el valor de incorporar el patrón de Aslanger en la interpretación de ECG de rutina para mejorar la precisión diagnóstica para STEMI inferior.
TABLA: patrones de ECG que no cumplen los criterios para STEMI pero que se consideran OMI.
– BRI o ritmo marcado que cumple los criterios de Sgarbossa
– Distorsión terminal del complejo QRS (STE sutil)
– Ondas T hiperagudas/de De Winter
– Depresiones del segmento ST en V1–4, sin cambios en V5–6 y sin elevación del segmento ST en V7–9 (IM posterior aislado)
- Depresiones difusas del segmento ST con elevación del segmento ST en aVR
- Nuevo bloqueo bifascicular (BRD + BRI) o nuevo BRI
- Síndrome de Wellens
– Patrón de Aslanger: elevación del segmento ST en la derivación III con depresión recíproca en aVL
Lindow et al. incluyeron 623 pacientes en su artículo, entre los cuales 441 (71%) tenían BRI y 182 (29%) tenían VPR (por sus siglas en inglés de ventricular paced rhythm -ritmo estimulado ventricular) 82 (13%) de estos pacientes fueron diagnosticados con IAM, y se identificó un OMI en 15 (2,4%) casos.
La sensibilidad/especificidad de los criterios originales no ponderados de Sgarbossa fue 26,7/86,2%, para los criterios de Barcelona 53,3/82,2%, para MSC (Modified Sgarbossa criteria) 60,0/86,0%, y para los criterios de Selvester 46,7/88,3%.
En este entorno con una baja prevalencia de OMI, los valores predictivos positivos fueron bajos (Sgarbossa: 4,6%; MSC (criterios de Sgarbossa modificados): 9,4%; criterios de Barcelona: 6,9%; criterios de Selvester: 9,0%) y los valores predictivos negativos fueron altos (todos >98,0%).
Sus resultados sugirieron que los criterios de ECG por sí solos son insuficientes para predecir la presencia de OMI en un entorno de urgencias con una baja prevalencia de OMI, y la búsqueda de mejores instrumentos de diagnóstico rápido en este entorno debe continuar.
Recientemente, se ha demostrado que una red neuronal profunda diagnostica OMI con el doble de sensibilidad que los criterios de STEMI con la misma especificidad.
Es importante destacar la estratificación pronóstica en los casos de STEMI.
Datos recientes resaltan la necesidad de una estratificación de riesgo multiparamétrica, incluyendo parámetros de ECG e imágenes.
En su estudio, Bergamaschi et al. exploraron cómo el miocardio no infartado y el tejido circundante responden de manera aguda después de un STEMI.
Se identificó que incluso el miocardio no infartado mostró cambios significativos en los valores T2, lo que indicó la presencia de edema y posibles respuestas inflamatorias en áreas no directamente afectadas por el ataque cardíaco.
Las alteraciones en los valores T2 sugirieron que el STEMI causó un impacto más amplio en el corazón, no solo se limitó al área del infarto.
Estos hallazgos sugirieron que el tratamiento posterior al STEMI debe considerar todo el corazón, ya que las regiones miocárdicas remotas y las áreas no infartadas también experimentaron cambios fisiológicos significativos, lo que potencialmente afectó los resultados del paciente.
El mapeo T2 demostró ser una herramienta valiosa para evaluar los cambios miocárdicos más allá de la zona de infarto, ofreciendo información sobre el impacto más amplio del STEMI en el corazón y ayudando en el desarrollo de estrategias terapéuticas más integrales.
Recientemente, un artículo de revisión examinó en profundidad la evidencia preclínica y clínica con respecto al uso de inhibidores de SGLT2 como complementos a la atención estándar en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA).
El artículo destacó que los estudios preclínicos sugirieron que estos inhibidores pueden reducir la lesión por isquemia-reperfusión y el tamaño del infarto de miocardio, especialmente con tratamiento previo.
Los ensayos clínicos y los datos del mundo real también indicaron posibles beneficios en entornos isquémicos agudos, incluida la función ventricular izquierda mejorada, la descongestión y los parámetros cardiometabólicos.
Sin embargo, se necesitan más estudios para evaluar la eficacia de los inhibidores de SGLT2 en poblaciones con STEMI(+)/(−) y OMI/NOMI.
Es importante destacar que la nueva clasificación del IAM enfrentará desafíos de implementación.
Un cambio de paradigma requiere cambios en los protocolos de manejo del IAM y esto puede llevar a una posible confusión entre el personal médico involucrado.
Por lo tanto, en tales condiciones, se requerirá de capacitación multidisciplinaria, seminarios o conferencias de manera continua.
De esta manera, estos protocolos serán comprendidos e implementados fácilmente.
Por otra parte, como el paradigma actual excluye el 40% de los OMI de la revascularización inmediata, se necesitarán mayores capacidades y más recursos humanos para hacer frente a un 40% más de revascularizaciones inmediatas.
Se reconocen ciertas limitaciones en este estudio:
En primer lugar, el estudio fue un análisis retrospectivo realizado sobre 334 pacientes y todos los casos se obtuvieron de un único centro terciario que ofrece un servicio de angiografía coronaria de urgencia (24 horas al día, 7 días a la semana).
Por lo tanto, a pesar del pequeño tamaño de la muestra y la duración del seguimiento, este estudio adoleció de las limitaciones básicas de un registro retrospectivo, por lo que estas conclusiones deberían confirmarse en un estudio aleatorizado.
En segundo lugar, los datos sobre el tiempo de aparición del dolor torácico se obtuvieron de la nota de derivación al cardiólogo del paciente en la historia clínica.
En tercer lugar, de los 375 pacientes que se identificaron inicialmente, 41 pacientes fueron excluidos porque rechazaron la ICP o fallecieron antes de realizarla.
En cuarto lugar, entre los 334 pacientes incluidos, faltaron los datos de 42 pacientes, lo que mostró complicaciones potenciales.
Por lo tanto, al final no se cumplió la significación estadística deseada debido al número restringido de eventos.
En conclusión, los pacientes con STEMI(−)OMI tuvieron retrasos significativos en la cateterización y complicaciones similares a los de STEMI(+)OMI.
Estos datos respaldaron aún más la necesidad de reorientar el paradigma del infarto agudo de miocardio para mejorar el reconocimiento y la reperfusión rápida de todos los OMI, en lugar de solo aquellos con criterios de STEMI.
Los médicos deben tener en cuenta que el OMI es un diagnóstico clínico, que incluye hallazgos del ECG de OMI, pero también parámetros clínicos, y no se define completamente por el ECG o la angiografía.
Los próximos pasos críticos de este cambio de paradigma incluyen encontrar métodos confiables para identificar rápidamente a todos los pacientes con OMI para una reperfusión de emergencia.
* Kola M, Shuka N, Meyers HP, Zaimi Petrela E, Smith SW. OMI/NOMI: Time for a New Classification of Acute Myocardial Infarction. J Clin Med. 2024 Sep 2;13(17):5201. doi: 10.3390/jcm13175201. PMID: 39274412; PMCID: PMC11395726.
** Bazzino, O. Tercera definición universal de infarto de miocardio. Rev Urug Cardiol 2013; 28: 403-411
