24.08.2018

Onda Epsilon en movimiento

“En aproximadamente el 30% de los casos más severos de miocardiopatía / displasia (ARVC / D), se puede observar una deflexión en el electrocardiograma (ECG), en la mayoría de los casos localizados después del punto J al comienzo del segmento ST.

Son potenciales tardíos que aparecen después del final de la despolarización ventricular (registrada después del final del complejo QRS). o fenómeno de post excitación que puede demostrarse mediante un mapeo epicárdico, con electrodos intracavitarios, ECG y ECG de señales promediadas SAECG (por sus siglas en inglés) (Fontaine 1978 Frank 1978). Fue denominada por primera vez por un pionero francés en electrofisiología, el Dr. Guy Fontaine (Marcus 1998) con la letra griega épsilon, epsilon waves”*.

Esta traducción corresponde al primer párrafo de un texto del Dr. Andrés Pérez Riera que nos permite introducir el tema de la NOTICIA DE LAHRS que hoy comentará un trabajo de revisión que contó entre sus autores al propio Guy Fontaine, fallecido en marzo de este año que fuera publicada en el Annals of Noninvasive Electrocardiology del 5 de julio: Onda Epsilon: Hitos en el descubrimiento y el progreso de su conocimiento**.

La onda Epsilon se identificó por primera vez en 1977.

Cuatro décadas de progreso ayudan a comprender mejor su electrogénesis patológica y su valor diagnóstico.

Actualmente, la onda Epsilon está en la lista de las recomendaciones de la Task Force 2010 para el diagnóstico de displasia arritmogénica del ventrículo derecho (DAVD).

En esta revisión, los autores proporcionan la historia del primer registro de la onda de Epsilon en la enfermedad coronaria y la anomalía de Uhl, que posteriormente llevó a la técnica del ECG de señales promediadas que permite registrar potenciales tardíos.

En base a la amplia experiencia del grupo francés, son discutidas algunas controversias existentes que cuando se mira retrospectivamente, se puede concluir que la onda Epsilon es solo la punta del iceberg de anomalías ECG en la DAVD, la entidad por antonomasia en la que puede observarse esta onda.

La onda Epsilon se observó originalmente en el epicardio de la zona del borde miocárdico de un paciente con infarto de miocardio ocurrido 10 años antes y complicado con episodios de arritmias ventriculares.

Este paciente tenía una fracción de eyección del ventrículo izquierdo normal. Sin embargo, un pequeño esfuerzo como levantar los brazos para afeitarse inducía una taquicardia ventricular rápida (TV) que cesaba espontáneamente cuando se interrumpía el movimiento.

La TV comenzaba de nuevo cuando se reanudaba este movimiento. En una ocasión la TV se transformó en fibrilación ventricular (FV) con pérdida de conocimiento que requirió resucitación cardiopulmonar (RCP) y desfibrilación externa.

Después de varios intentos, los médicos tratantes decidieron enviar al paciente al hospital, Pitié-Salpêtrière, en París, donde la técnica recientemente disponible de mapeo epicárdico podría localizar el “foco ectópico” y facilitar su extinción.

El procedimiento de ablación se realizó el 16 de diciembre de 1971. Sin embargo, la onda Epsilon solo se identificó más tarde.

Estos potenciales de baja amplitud se localizaron en una cicatriz fibrosa en el área diafragmática del ventrículo izquierdo que se encontró mediante un examen exhaustivo de los registros de cinta magnética obtenidos durante la operación.

En pacientes portadores de DAVD con un ECG de superficie normal, a pesar de las ondas obvias de Epsilon detectadas en el epicardio, era lógico pensar que estos potenciales epicárdicos eran demasiado pequeños para registrarse en la superficie de la piel, incluso en las derivaciones precordiales más cercanas al epicardio.

También se observó que estos potenciales se observaron con mayor frecuencia en pacientes con displasia arritmogénica del ventrículo derecho (DAVD) en comparación con pacientes operados para TV debido a infarto de miocardio.

Esto se explicó más adelante cuando se entendió la histología de DAVD, ya que en la mayoría de los casos la presencia de grasa y fibrosis era generalmente más pronunciada en las capas epicárdicas.

Esto también explicó que tomó seis meses más registrar este fenómeno del endocardio.

Si la onda Epsilon claramente registrada en el epicardio de algunos pacientes con DAVD no era visible en el ECG de superficie, se pensaba que estas fuerzas eléctricas de potenciales retardados no eran de suficiente amplitud para transmitirse a la piel.

Esto sugirió que era necesaria una mayor amplificación para registrarlos en la superficie. Se realizó un primer intento con un osciloscopio con amplificación máxima. La señal apenas era visible ya que estaba enterrada dentro del ruido de los músculos esqueléticos. Para disminuir este ruido, un método utilizado por los neurofisiólogos fue la técnica de suma de promedios. Con la ayuda de un ingeniero en informática, fue posible realizar esta función específica.

El 15 de abril de 1975, una mujer de 43 años fue operada por una TV resistente. Tan pronto como se abrió el pericardio, se observó una gran masa transparente no contráctil en el ventrículo derecho. Fue posible ver el movimiento del flujo de sangre dentro de esta cavidad. Alguien sugirió el diagnóstico de “anomalía de Uhl”.

En esa paciente, el mapeo epicárdico fue capaz de demostrar por primera vez la vía circular de la TV. Esta fue la prueba del movimiento circular de la TV observado en el área infundibular donde todavía estaba presente una pequeña capa de miocardio formando una estructura bidimensional.

Sin embargo, algunas áreas en la zona de conducción lenta mostraron una fragmentación continua de los potenciales epicárdicos. Fue difícil decir con precisión qué potencial era realmente en la vía reentrante.

En esta paciente, la última señal epicárdica se registró a aproximadamente 300 ms después del complejo QRS. Posteriormente, fue posible dibujar el primer registro del potencial tardío extraído por el procesamiento de la señal que se produce en el mismo intervalo de 300 ms que en el epicardio (Fontaine et al., 1977).

La anomalía de Uhl es una enfermedad congénita con gran dilatación del VD. Solo un pequeño borde de la capa plana superviviente de miocardio se observó en la base del ventrículo, especialmente en el área infundibular.

En esta afección, se identificó una ruta de reentrada mediante un mapa epicárdico. El mecanismo de esta extraña anomalía fue reportado por primera vez por Henry Uhl del Hospital Johns Hopkins en un solo caso pediátrico (Uhl, 1952). Este paciente murió de insuficiencia cardíaca. Se sospechaba que era el resultado de una apoptosis importante en oposición a la DAVD, lo que sugiere un fenómeno menos severo y duradero.

La DAVD, la enfermedad de Uhl, el Infarto de miocardio, el ECG de señales promediadas son fotos que se aúnan en una película que constituye un todo donde el primer actor y denominador común es la onda Epsilon,

* Pérez Riera, AR. Epsilon waves. Cardiolatina, Documentos

** Li GL, Saguner AM, Fontaine GH, Frank R. Epsilon waves: Milestones in the discovery and progress. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2018 Jul 5:e12571. doi: 10.1111/anec.12571. [Epub ahead of print]

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