Opciones de tratamiento percutáneo para la valvulopatía mitral y tricúspide complejas
La regurgitación de las válvulas mitral y tricúspide son enfermedades más comunes y complejas que la regurgitación y la estenosis de la válvula aórtica, y presentan desafíos únicos para su manejo e intervención.
La complejidad de la morfología de las válvulas mitral y tricúspide y el patrón de la enfermedad hacen que sea difícil abordarlas con una opción de tratamiento sencilla, ya sea percutánea o quirúrgica.
La válvula tricúspide tiene una morfología más compleja que la de la válvula mitral.
Aunque tradicionalmente se ha descrito que la válvula tricúspide tiene 3 valvas (de ahí el nombre “tricúspide”), los datos de autopsias de múltiples estudios han demostrado que este es el caso en solo aproximadamente el 50 % de las personas; esto enfatiza la importancia de las imágenes en la evaluación de estas enfermedades de las válvulas.
Existen limitaciones actuales para estos procedimientos
La insuficiencia mitral o tricuspídea graves se asocian con disfunción ventricular progresiva e insuficiencia cardíaca congestiva. Los pacientes que reciben solo tratamiento médico tienen una tasa de mortalidad anual del 5% o más.
La morfología de la válvula y el riesgo quirúrgico determinan las opciones de tratamiento quirúrgico.
Tanto en la valvulopatía primaria (es decir, valvular) como en la secundaria (es decir, ventricular), el tratamiento médico exclusivo tiene mayores tasas de fracaso y retrasos en la intervención, lo que conduce a un exceso de mortalidad.
Los dispositivos de intervención mitral transcatéter se han desarrollado para abordar las necesidades insatisfechas de los pacientes con insuficiencia mitral grave sintomática inoperable.
La reparación transcatéter de borde a borde (TEER), en particular, tiene el potencial de mejorar significativamente la calidad de vida de los pacientes y reducir el riesgo de mortalidad.
Ensayos anteriores, como EVEREST II y COAPT, han demostrado la eficacia de TEER en el tratamiento de la regurgitación mitral tanto primaria como secundaria.
El dispositivo MitraClip ya ha sido aprobado para su uso como terapia TEER para la reparación de la válvula mitral en pacientes con un riesgo quirúrgico prohibitivo.
Una opción similar para tratar la regurgitación tricuspídea también está bajo investigación activa en múltiples ensayos clínicos de diferentes dispositivos de clip TEER.
Los resultados iniciales para pacientes con malas perspectivas quirúrgicas han sido excelentes, pero los resultados finales del estudio y los resultados clínicos aún no están disponibles.
Las patologías más comunes de la válvula mitral que prohíben el uso de TEER incluyen la perforación de la válvula mitral, el prolapso grave de dos valvas con múltiples segmentos en chorro y/o múltiples segmentos inestables con un espacio de valvas ancho, hendidura de la valva mitral anterior y ruptura papilar.
Además, la calcificación del anillo mitral que se extiende hasta la valva también dificulta estos procedimientos al restringir el área de la válvula de referencia del paciente, lo que aumenta el riesgo de estenosis de la válvula mitral posterior al procedimiento y gradientes transmitral elevados.
Sin embargo, la evaluación cuidadosa con imágenes multimodales, así como la selección adecuada de los pacientes (evaluando a los pacientes en la clínica de válvulas y seleccionándolos a través de un comité de válvulas multidisciplinario) promueven el éxito del procedimiento.
Aunque se intentaron superar las limitaciones impuestas por la morfología valvular compleja, aún existen pacientes con valvulopatía mitral y tricúspide que se someten únicamente a tratamiento médico.
Esto ha llevado al desarrollo de opciones percutáneas adicionales especialmente diseñadas para superar las muchas limitaciones morfológicas de la válvula mitral, como se describió anteriormente.
El más prometedor de estos es el reemplazo de válvula mitral transcatéter (TMVR) con una válvula protésica, que está diseñado para superar los problemas asociados con la anatomía compleja de la válvula mitral.
Varios diseños de válvulas TMVR se encuentran actualmente en ensayos clínicos que comparan directamente la TMVR transapical con opciones quirúrgicas y TEER.
Se están realizando avances adicionales en los diseños de válvulas TMVR para minimizar las limitaciones de los diseños actuales.
Dichos avances incluyen el acceso transfemoral, la reducción de la altura de la prótesis (para minimizar la obstrucción del TSVI) y la disponibilidad de válvulas protésicas en varios tamaños.
Estas opciones de tratamiento también se han explorado activamente en el área tricuspídea con la esperanza de mejorar los resultados de los pacientes.
En conclusión, se están explorando múltiples opciones de tratamiento percutáneo para diversas patologías de la válvula mitral y tricúspide en pacientes con riesgo quirúrgico prohibitivo para mejorar la calidad de vida de los pacientes y reducir su riesgo de mortalidad.
