Opiáceos en la insuficiencia cardíaca aguda

El uso de opiáceos en adultos hospitalizados con insuficiencia cardíaca aguda con respiración de tipo apnea/hipopnea del sueño y el concomitante aumento de la atención médica devenida dió lugar al estudio OpiatesHF, llevado a cabo por autores estadounidenses y publicado en septiembre de 2019 en el Annals of The American Thoracic Society será motivo de comentario*.

Señalan a manera de introducción que la respiración con trastornos del sueño (SDB por sus siglas en inglés de sleep-disordered breathing ) es un trastorno altamente prevalente que se asocia con una mortalidad y morbilidad cardiovascular significativa. 

Datos recientes sugieren que existe una alta prevalencia de SDB en pacientes ingresados ​​en el hospital con insuficiencia cardíaca aguda. 

La detección temprana y la intervención terapéutica en pacientes hospitalizados con SDB con insuficiencia cardíaca pueden reducir sus reingresos.

Por otro lado, la insuficiencia cardíaca congestiva es una de las causas más comunes de ingreso hospitalario en los Estados Unidos entidad en la que también se observan altas tasas de readmisión.

Históricamente, los opiáceos, en particular la morfina, se han utilizado en el tratamiento agudo de la insuficiencia cardíaca para reducir la ansiedad, la disnea y producir vasodilatación. 

Sin embargo, sus supuestos beneficios han sido cuestionados: en un gran estudio de resultados, se descubrió que la morfina en el contexto de insuficiencia cardíaca aguda aumenta las complicaciones y la mortalidad. 

Por el contrario, otro estudio retrospectivo reciente de pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva que usaban opiáceos al ingreso o al alta no encontró un aumento en la tasa de reingreso o riesgo de mortalidad.

Se ha demostrado que los opiáceos empeoran los eventos apneicos y conducen a una caída precipitada de la oxigenación debido a la supresión del impulso ventilatorio reflejo medular durante el sueño. 

También se ha demostrado que los opiáceos inducen o empeoran la apnea central del sueño. 

Dadas estas consecuencias fisiológicas negativas de los opiáceos, es posible que su uso en el SDB no diagnosticado sea un factor que contribuya a los eventos adversos en pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca aguda.

Los autores presumieron que la administración de opiáceos en pacientes ingresados ​​por insuficiencia cardíaca aguda con SDB no detectado podía afectar negativamente los resultados del paciente durante la hospitalización. 

Para abordar este problema, estudiaron la prevalencia del uso de opiáceos en pacientes ingresados ​​con insuficiencia cardíaca que se identificó con SDB (índice de apnea-hipopnea [IAH] ≥10 por estudio de sueño portátil [PSS]) para determinar si el uso de opiáceos afectaba negativamente la escalada de la atención definida como la transferencia a la unidad de cuidados intensivos [UCI], y según las tasas de readmisión a los 30 días y la duración de la estadía.

Para ello, de un registro prospectivo de estudio del sueño, seleccionaron un grupo secuencial de participantes adultos que ingresaron en el hospital por insuficiencia cardíaca aguda y recibieron un estudio de sueño portátil (PSS) después de la detección de SDB utilizando el cuestionario STOP-BANG. 

Se realizó una revisión retrospectiva de los cuadros para evaluar el uso de opiáceos, la necesidad de escalar la atención (definida como la transferencia a la unidad de cuidados intensivos [UCI]), el reingreso de 30 días y la duración de la estadía. 

Se utilizó un modelo de regresión logística para calcular los puntajes de propensión para cada participante con un índice de detección de apnea-hipopnea (IAH) mayor o igual a 10 / h. 

Los puntos finales del estudio, incluida la escalada de la atención a la UCI y el reingreso hospitalario de 30 días, se compararon mediante una prueba de χ2 con puntajes de propensión ponderados por probabilidad inversa estabilizados para controlar posibles variables de confusión. 

Un total de 301 adultos consecutivos ingresados ​​con IC aguda entre noviembre de 2016 y octubre de 2017 se sometieron a PSS después de la detección SDB. 

En general, 125 de ellos (41.5%) recibieron opiáceos en el hospital, y 149 (49.5%) pacientes tuvieron un IAH mayor o igual a 10 / h por PSS (alto riesgo de SDB). 

En este grupo de alto riesgo, 47 de 149 (32%) recibieron opiáceos. Entre aquellos con un IAH mayor o igual a 10 / h, la escalada de la atención se produjo en 12 de 47 (26%) de los que recibieron opiáceos frente a 4 de 102 (4%) de los que no (P <0.001; ponderado estimación de la diferencia de tratamiento, 23.5%; intervalo de confianza [IC] del 95%, 9.9 a 37.2). 

De manera similar, el reingreso dentro de los 30 días ocurrió en 7 de 47 (15%) de los que recibieron opiáceos versus 9 de 102 (9%) de los que no lo recibieron (P = 0.14; estimación ponderada de la diferencia de tratamiento, 8.3%; IC del 95% , -4.0 a 20.6). 

La duración promedio de la estadía (días) no difirió entre los grupos (P = 0,61; estimación ponderada de la diferencia de tratamiento, -0,3 d; IC del 95%, -1,4 a 0,8). 

Estos hallazgos sugieren que los opiáceos deben usarse con precaución en pacientes ingresados en el hospital con insuficiencia cardíaca, especialmente aquellos que pueden tener SDB no reconocido. Tampoco respaldan la práctica de larga data de usar morfina en la insuficiencia cardíaca aguda, especialmente en presencia de SDB. 

Por lo tanto, se obtuvieron datos importantes que pueden afectar la atención y el resultado de estos pacientes en entornos hospitalizados. La educación dirigida a los médicos y enfermeras debería reducir la incidencia de la escalada de atención en estos pacientes.

Como conclusiones los autores subrayan que en adultos ingresados ​​con insuficiencia cardíaca aguda y que se encuentran con alto riesgo de SDB, el uso de opiáceos en el hospital fue muy frecuente y se asoció con una mayor probabilidad de intensificación de la atención.

* Niroula A, Garvia V, Rives-Sanchez M, Quintos A, Decker M, Willes L, Quan SF, Sharma S. Opiate Use and Escalation of Care in Hospitalized Adults with Acute Heart Failureand Sleep-disordered Breathing (OpiatesHF Study). Ann Am Thorac Soc. 2019 Sep;16(9):1165-1170. doi: 10.1513/AnnalsATS.201902-100OC.