Optimización de la terapia de resincronización cardíaca
Un grupo de investigadores que se desempeñan en instituciones francesas y en una del Reino Unido realizaron una experiencia del mundo real con el objetivo de analizar el impacto de la optimización de la terapia de resincronización cardíaca dentro de un programa de insuficiencia cardíaca y publicaron sus resultados y conclusiones en la edición de octubre de 2022 de ESC Heart Failure*
La NOTICIA DEL DÍA de hoy comentará este estudio.
La terapia de resincronización cardíaca (TRC) es un tratamiento eficaz para la insuficiencia cardíaca (IC) con fracción de eyección (FEVI) del ventrículo izquierdo (VI) reducida y complejos QRS anchos.
Grandes ensayos controlados aleatorios mostraron que la TRC mejora los síntomas y la calidad de vida, da como resultado una remodelación favorable del VI y disminuye la morbilidad y la mortalidad en esta población.
Sin embargo, hasta un 30% de los pacientes implantados según las guías de la Sociedad Europea de Cardiología no se benefician de esta terapia y se consideran no respondedores.
Algunas características iniciales comunes de los pacientes han surgido como factores de riesgo de falta de respuesta, como la miocardiopatía isquémica o la morfología del QRS sin bloqueo de rama izquierda (BRI).
Además de la selección rigurosa de los pacientes y la colocación óptima de los electrodos del VI, los médicos deben esforzarse por encontrar y eliminar posibles causas de falta de respuesta posteriores al implante, como programación inadecuada del dispositivo, arritmias auriculares, contracciones ventriculares prematuras (PVC), insuficiencia valvular secundaria, o manejo no óptimo de la IC.
Con el fin de mejorar la tasa de respondedores a la TRC, se ha propuesto la optimización posterior a la implantación de los retrasos auriculoventriculares e interventriculares (AVd y VVd).
La ecocardiografía transtorácica se considera el estándar de oro para la optimización de AVd y VVd, aunque no ha surgido un consenso sobre cuándo, cómo y qué pacientes deberían beneficiarse de esta técnica.
A pesar de los resultados prometedores sobre los parámetros hemodinámicos agudos, los resultados contrastantes de los ensayos clínicos aleatorizados dieron lugar a un bajo uso de esta técnica que requiere mucho tiempo en la práctica actual y el último documento de posición de la European Heart Rhythm Association afirma que la evidencia actual no respalda firmemente la realización de optimización rutinaria de AVd y VVd en todos los pacientes que reciben TRC.
Sin embargo, se ha demostrado que la programación AVd/VVd no óptima es frecuente en la población de TRC del mundo real, y tiene un impacto adverso en la remodelación del VI y los resultados.
Por lo tanto, la optimización de la TRC guiada por eco todavía puede tener un lugar en el manejo de pacientes con TRC dentro de un programa integral de TRC e IC.
Hay pocos datos disponibles sobre el impacto de dicho programa en la población actual no seleccionada de TRC de la vida real.
Este estudio tuvo como objetivo describir y evaluar el impacto en la respuesta de la TRC de un programa de manejo de la TRC de rutina en el hospital, incluido el estado clínico y biológico de la IC y la optimización sistemática de la TRC guiada por eco.
Se procuró describir y evaluar el impacto de un programa de terapia de resincronización cardíaca (TRC) intrahospitalario de rutina, que incluye una evaluación integral de la insuficiencia cardíaca (IC) y la optimización sistemática de la TRC guiada por eco.
Los pacientes con TRC implantados fueron remitidos a un programa de optimización entre 3 y 12 meses después de la implantación.
El programa incluyó el estado clínico y biológico, la detección estandarizada de la posible causa de la falta de respuesta a la TRC y la optimización sistemática de los retrasos auriculoventriculares e interventriculares guiados por ecografía (AVd y VVd).
La respuesta inicial a la TRC y la mejora a los 6 meses posteriores a la optimización se evaluaron con una puntuación clínica compuesta (CCS, clinical composite score).
Los principales eventos de IC se rastrearon durante 1 año después de la optimización.
Un total de 227 pacientes fueron remitidos para optimización de TRC e inscritos (71 ± 11 años, 77 % hombres, FEVI 30,6 ± 7,9 %), de los cuales 111 (48,9 %) se clasificaron como no respondedores iniciales.
Se observó desprendimiento del electrodo del ventrículo izquierdo en 4 pacientes (1,8 %) y pérdida o captura biventricular ≤90 % en 22 (9,7 %), en su mayoría debido a arritmias.
De los 196 pacientes (86%) que podían someterse a optimización de TRC guiada por eco, 71 (36,2%) requirieron modificación VVd y 50/144 (34,7%) modificación AVd.
A los 6 meses posteriores a la optimización, el 34,3 % de los que no respondieron inicialmente mejoraron según el CCS, pero ni la modificación guiada por eco AVd ni VVd se asoció significativamente con la mejoría del CCS.
Después de un año de seguimiento, los pacientes que no respondieron inicialmente mantuvieron una tasa más alta de eventos de IC mayor que los que respondieron inicialmente, sin diferencias significativas entre AVd/VVd modificado o no.
Este estudio confirma la necesidad de un seguimiento cercano, integral y multidisciplinario de los pacientes con TRC.
De hecho, una parte significativa de ellos presentó complicación del electrodo del VI, pérdida/captura infrecuente de BiV o arritmia.
Sin embargo, esta alta tasa debe ser puesta en perspectiva por el pequeño número de pacientes con monitoreo remoto en la población de estudio.
El programa permitió la titulación de la medicación para la IC en una proporción significativa de pacientes.
Finalmente, aunque la optimización de la TRC guiada por eco tuvo un impacto bajo en los resultados, el 36 % de los pacientes que no respondieron inicialmente experimentaron una mejoría en la CCS secundaria a la ejecución del programa.
No obstante, como lo describió otro autor, incluso después del tratamiento integral, los pacientes que no respondieron al CCS inicial mantuvieron una tasa más alta de eventos importantes de IC durante el seguimiento.
Este estudio tuvo varias limitaciones.
Primero, incluso si se evalúa prospectivamente la estrategia de optimización de CRT realizada en una gran cohorte de pacientes, no se incluyó ningún grupo de control.
Por lo tanto, no puede descartarse que la mejoría de los pacientes después del programa fuera solo un signo del efecto tardío de la TRC en la remodelación y los resultados.
Se utilizó una definición binaria de respuesta a la TRC, aunque otros autores abogan por el concepto de «modificación de la enfermedad» por la TRC, con un rango de efectos.
El estudio fue de un solo centro y numerosos sesgos son inherentes a la metodología.
Además, después de la optimización, la tasa de pacientes perdidos durante el seguimiento fue relativamente alta.
Finalmente, no se evaluó específicamente la reproducibilidad de los parámetros ecocardiográficos y la variabilidad entre observadores.
En conclusión, mediante una optimización de la TRC clínica y ecoguiada sistemática integral, hasta un tercio de los pacientes que no respondieron a la TRC inicial experimentaron una mejoría de la CCS a los 6 meses.
Sin embargo, ni la modificación guiada por eco AVd ni VVd se asoció con mejores resultados clínicos en los que no respondieron.
Los resultados apoyan la posición de la última declaración de la Sociedad Europea de Cardiología, al recomendar un seguimiento cercano, especializado y multidisciplinario de estos pacientes complejos, sin apoyar el uso rutinario de la optimización de la TRC guiada por eco.
* Moulin T, Hamon D, Djouadi K, D’Humières T, Elbaz N, Boukantar M, Zerbib C, Rouffiac S, Dhanjal TS, Ernande L, Derumeaux G, Teiger E, Damy T, Lellouche N. Impact of cardiac resynchronization therapy optimization inside a heart failure programme: a real-world experience. ESC Heart Fail. 2022 Oct;9(5):3101-3112. doi: 10.1002/ehf2.14043. Epub 2022 Jun 24. PMID: 35748123; PMCID: PMC9715781.
