Optimización del tratamiento de la insuficiencia cardíaca después de la TRC
Investigadores de Dinamarca y el Reino Unido llevaron adelante un estudio controlado randomizado que se ocupó de la optimización del tratamiento de la insuficiencia cardíaca después de la terapia de resincronización cardíaca cuyos resultados fueron publicados en la edición de mayo de 2020 del Clinical Research of Cardiology*.
Señalan los autores que el tratamiento médico con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA-I) / bloqueador del receptor de angiotensina II (BRA), un bloqueador beta y un antagonista de mineralocorticoides (ARM) reduce la morbilidad y la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca.
La terapia con dispositivos con terapia de resincronización cardíaca (TRC) y desfibrilador automático implantable (DAI) puede mejorar aún más el pronóstico en un subconjunto de pacientes.
Sin embargo, la insuficiencia cardíaca es fundamentalmente una enfermedad maligna con mal pronóstico. A pesar del tratamiento óptimo, la enfermedad progresa rápidamente y anualmente más del 11% de los pacientes presentan alguna manifestación de empeoramiento; una proporción aún mayor experimenta un deterioro de la calidad de vida.
Aunque el seguimiento a largo plazo en las clínicas de insuficiencia cardíaca no demostró ser beneficioso para la población general con insuficiencia cardíaca, este hallazgo es anterior a la introducción de nuevas terapias farmacológicas para la insuficiencia cardíaca y una indicación ampliada de TRC, como se describe en las guías de insuficiencia cardíaca de la ESC de 2016.
Ambas nuevas clases de medicamentos, a saber, sacubitril / valsartán, una combinación de inhibidores de neprilisina del receptor de angiotensina (ARNI), y la ivabradina reducen la hospitalización por insuficiencia cardíaca y, en el caso de sacubitrilo / valsartán, también la mortalidad.
Los datos recientes también sugieren una reducción de la carga arrítmica maligna durante el tratamiento con ARNI.
Las guías recomiendan la optimización de la terapia médica antes de la implantación de la TRC, pero no establecen si el tratamiento médico debe evaluarse de forma rutinaria después de la implantación del dispositivo ni cuándo.
Por lo tanto, una proporción significativa de pacientes que recibieron TRC antes de la publicación de las guías de insuficiencia cardíaca de la ESC de 2016 pueden no ser tratadas de acuerdo con las guías más recientes.
Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue evaluar la proporción de pacientes con TRC tratados óptimamente por las guías contemporáneas (2012) en el momento de la implantación del dispositivo que ahora cumplirían los criterios para el tratamiento con sacubitril / valsartán o ivabradina.
Examinamos el tratamiento al inicio del estudio (cuando se implantó la TRC) y 6 meses después.
El objetivo del estudio fue evaluar la proporción de pacientes que podrían beneficiarse de la optimización de la terapia médica con sacubitril / valsartán, ivabradina o ambos después de la implantación de TRC.
Realizamos un análisis post hoc de un ensayo controlado aleatorio, ciego, de un solo centro, del paciente y del evaluador de resultados, en el que los pacientes programados para TRC fueron asignados al azar a la colocación empírica (n = 93) o de derivación del ventrículo izquierdo guiada por imágenes. (n = 89).
Todos los pacientes se sometieron a evaluación clínica y toma de muestras de sangre al inicio del estudio y 6 meses después de la implantación de TRC.
La proporción de pacientes que cumplían con la indicación de sacubitril / valsartán (independientemente de la dosis del inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o del bloqueador del receptor de angiotensina 2) y / o ivabradina de acuerdo con las guías actuales se evaluó al inicio del estudio y después de 6 meses.
De 182 pacientes con una indicación de TRC, 146 (80%) también tenían una indicación para la optimización de la terapia médica al inicio del estudio mediante la adición de sacubitril / valsartán, ivabradina o ambos.
De los 179 supervivientes a los 6 meses, 136 (76%) aún presentaban síntomas después de la implantación del dispositivo; de estos, 51 (38%) pacientes tenían una indicación para la optimización del tratamiento médico: sacubitril / valsartán en 37 (27%), ivabradina en 7 (5%) y ambos fármacos en 7 (5%) pacientes.
Siete (18%) pacientes sin indicación al inicio del estudio desarrollaron una indicación de optimización médica 6 meses después de la implantación de la TRC.
Los autores concluyen que en el presente estudio, el 38% de los que permanecieron sintomáticos 6 meses después de la implantación de TRC fueron elegibles para la optimización de la terapia médica con sacubitril / valsartán, ivabradina o ambos.
Los pacientes con TRC pueden beneficiarse de un seguimiento sistemático, incluida la evaluación del tratamiento médico.
* Jorsal A, Pryds K, McMurray JJV, Wiggers H, Sommer A, Nielsen JC, Nielsen RR. Optimizing heart failure treatment following cardiac resynchronization therapy. Clin Res Cardiol. 2020 May;109(5):638-645. doi: 10.1007/s00392-019-01553-4. Epub 2019 Sep 26. PMID: 31559483.
