01.11.2019

Paciente con Foramen oval permeable y riesgo de stroke: ¿cierre, antiagregación o anticoagulación?

El 25 de julio de 2018, el BMJ publicó los resultados de una revisión sistemática y un metaanálisis realizado por autores de Canadá, China, Brasil, Holanda, Francia, Noruega y Suiza que analizó los resultados del cierre del foramen oval permeable, la terapia antiplaquetaria o el tratamiento de anticoagulación en pacientes portadores de esta condición y desarrollo ulterior de accidente cerebrovascular criptogénico que incorporó nueva evidencia complementaria*.

El accidente cerebrovascular es una de las principales causas de muerte en todo el mundo y, para aquellos que sobreviven, a menudo resulta en una discapacidad sustancial. Para el tratamiento de los pacientes con accidente cerebrovascular es fundamental prevenir eventos isquémicos adicionales; El manejo óptimo depende de la etiología subyacente.

En hasta el 40% de los pacientes con un accidente cerebrovascular isquémico agudo, las investigaciones no logran identificar una causa clara: el Ensayo Org 10 172 (TOAST) que evaluó los criterios de tratamiento del accidente cerebrovascular agudo clasificó estos accidentes cerebrovasculares como “de etiología indeterminada” o “criptogénicos” .

Pacientes que tienen o tuvieron un accidente cerebrovascular criptogénico, tienen menos probabilidades de tener factores de riesgo clásicos de accidente cerebrovascular (p. ej., hipertensión, hiperlipidemia, diabetes mellitus) y es más probable que tengan un foramen oval permeable (FOP) en comparación con pacientes con un accidente cerebrovascular de una etiología conocida.

Un FOP puede permitir que un trombo venoso sistémico viaje directamente a la circulación arterial sistémica en lugar de a la circulación venosa pulmonar, un fenómeno conocido como embolia paradójica.

Sin embargo, la importancia de este fenómeno como causa de accidente cerebrovascular es controvertida. Otros mecanismos potenciales de accidente cerebrovascular asociado a FOP incluyen el trombo intracardíaco formado en el túnel del foramen, en la superficie del aneurisma del tabique auricular o el apéndice auricular izquierdo.

Hasta hace poco, los ensayos controlados aleatorizados (ECA) no habían logrado establecer definitivamente que el cierre de un FOP redujera el riesgo de accidente cerebrovascular posterior. 

Los metaanálisis que incluían ensayos previos ofrecían conclusiones contradictorias. Las guías de práctica clínica actuales recomiendan el cierre del FOP para la mayoría de los pacientes que han tenido un accidente cerebrovascular criptogénico.

En septiembre de 2017, dos nuevos ensayos y el seguimiento a largo plazo de un ensayo previamente informado abordaron la utilidad del cierre de FOP para pacientes de <60 años con accidente cerebrovascular criptogénico. 

La evidencia de metaanálisis recientes que incorporan datos de estos ECA sugiere que el cierre del foramen puede prevenir el accidente cerebrovascular. Sin embargo, a pesar de la evidencia de que la anticoagulación es más efectiva que la terapia antiplaquetaria para prevenir los trombos venosos o intracardíacos relacionados con la estasis, estos metaanálisis suponen que las terapias antiplaquetaria y anticoagulante son igualmente efectivas.

Esta revisión sistemática es parte del proyecto de recomendaciones rápidas del BMJ, un esfuerzo de colaboración del programa de investigación e innovación MAGIC (www.magicproject.org) y el BMJ. 

MAGIC es una herramienta que ayuda a los usuarios e instituciones a crear y publicar pautas de práctica clínica estructuradas digitalmente basadas en evidencia de alta calidad, permitiendo a los médicos y pacientes tomar decisiones de salud bien informadas.

El objetivo del proyecto mencionado es responder a nuevas pruebas potencialmente prácticas cambiantes y proporcionar pautas de práctica confiables de manera oportuna.

Diez ECA en ocho estudios resultaron elegibles (n = 4416). Siete ECA (n = 3913) abordaron el cierre del FOP versus la terapia médica. De estos, tres (n = 1257) abordaron el cierre de FOP versus la terapia antiplaquetaria, tres (n = 2303) abordaron el cierre de FOP versus las terapias mixtas antiplaquetarias y anticoagulantes y una (n = 353) abordaron el cierre de FOP versus la anticoagulación. 

Los tres ECA restantes (n = 503) abordaron el tratamiento anticoagulante versus antiagregación plaquetaria.

El cierre del foramen versus la terapia antiplaquetaria probablemente resulte en una reducción sustancial en la recurrencia de accidente cerebrovascular isquémico (diferencia de riesgo por 1000 pacientes durante 5 años (RD): -87, intervalo creíble de 95% (CrI) -100 a -33; certeza moderada). 

En comparación con la anticoagulación, el cierre de FOP puede conferir poca o ninguna diferencia en la recurrencia del accidente cerebrovascular isquémico (certeza baja), pero probablemente tiene un menor riesgo de hemorragia grave (RD -20, 95% CrI -27 a -2, certeza moderada). 

En relación con cualquiera de los tratamientos médicos, el cierre del FOP probablemente aumenta el riesgo de fibrilación auricular persistente (RD 18, IC 95% +5 a +56, certeza moderada) y aumenta los eventos adversos relacionados con el dispositivo (RD +36, IC 95% +23 a + 50, alta certeza). 

La anticoagulación, en comparación con la terapia antiplaquetaria, puede reducir el riesgo de recurrencia de accidente cerebrovascular isquémico (RD -71, 95% CrI -100 a +17, baja certeza), pero probablemente aumenta el riesgo de hemorragia mayor (RD +12, 95% CrI – 5 a +65, certeza moderada).

Como conclusiones, en pacientes menores de 60 años, el cierre del FOP probablemente confiere una reducción importante en la recurrencia de accidente cerebrovascular isquémico en comparación con el tratamiento antiplaquetario solo, pero puede no hacer ninguna diferencia en comparación con la anticoagulación. 

El cierre del FOP conlleva un riesgo de fibrilación auricular persistente y eventos adversos relacionados con el dispositivo. En comparación con las alternativas, la anticoagulación probablemente aumenta el sangrado mayor.

* Mir H, Siemieniuk RAC, Ge L, Foroutan F, Fralick M, Syed T, Lopes LC, Kuijpers T, Mas JL, Vandvik PO, Agoritsas T, Guyatt GH. Patent foramen ovale closure, antiplatelet therapy or anticoagulation in patients with patent foramen ovale and cryptogenic stroke: a systematic review and network meta-analysis incorporating complementary external evidence. BMJ Open. 2018 Jul 25;8(7):e023761. doi: 10.1136/bmjopen-2018-023761.

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