Papel de la terapia médica en la endocarditis de Libman-Sacks y la enfermedad cerebrovascular asociada

Investigadores pertenecientes a las Divisiones de Cardiología y Reumatología del Departamento de Medicina y al Departamento de Neurocirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Nuevo México, Albuquerque, Nuevo México, Estados Unidos, realizaron un estudio tendiente a evaluar el papel de la terapia médica en la endocarditis de Libman-Sacks y la enfermedad cerebrovascular asociada*.

A manera de introducción es válido recordar que Libman y Sacks describieron por primera vez en 1924 la presencia de lesiones valvulares en enfermos con lupus eritematoso.

Esta endocarditis descripta por ellos se caracteriza por vegetaciones estériles de localización valvular con predominio en las válvulas mitral y aórtica.

Su prevalencia es de 53 a 74 % y se asocia con actividad lúpica y la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos.

La ecocardiografía, en especial la transtorácica, es el estudio de elección para el diagnóstico y seguimiento, así como para evaluar el grado de involucramiento valvular.

Con frecuencia esta particular localización de las vegetaciones se complica con

1) enfermedad cerebrovascular embólica que se manifiesta como microembolia cerebral, accidente cerebrovascular o ataques isquémicos transitorios (AIT), lesión cerebral isquémica en la resonancia magnética o disfunción cognitiva y discapacidad;

2) disfunción valvular progresiva aguda o crónica;

3) necesidad frecuente de cirugía valvular de alto riesgo; y

4) mayor morbilidad y mortalidad.

Las guías y el consenso de expertos están disponibles sobre la terapia médica para la mayoría de los síndromes clínicos relacionados con el LES, pero no existen para la endocarditis de Libman-Sacks y su compromiso cerebrovascular asociado debido a la falta de estudios sobre la terapia médica sola y la falta de estudios comparativos. sobre tratamiento médico versus quirúrgico.

Sin embargo, los pacientes con endocarditis de Libman-Sacks complicada con compromiso cerebrovascular o disfunción valvular con frecuencia se someten a reemplazo o reparación valvular con una morbilidad y mortalidad de 3 a 5 veces mayor que en la población general sin LES.

Sobre la base de la patogenia inflamatoria y trombótica inmunomediada de la afección y su compromiso cerebrovascular tromboembólico asociado, la terapia antiinflamatoria y antitrombótica combinada puede ser una terapia inicial razonable y eficaz para esta enfermedad. .

Para evaluar esta hipótesis, los autores llevaron a cabo este estudio transversal y longitudinal en una cohorte bien caracterizada de pacientes con LES con endocarditis de Libman-Sacks y compromiso cerebrovascular agudo tratados con terapia convencional antiinflamatoria y antitrombótica y que luego se sometieron a cirugía cardiaca y cerebrovascular con repetidas reevaluaciones clínicas y de imagen.

17 pacientes con LES con endocarditis de Libman-Sacks detectada mediante ecocardiografía transesofágica (ETE) bidimensional y tridimensional y complicada con compromiso cerebrovascular [ictus/AIT, lesión cerebral focal en la resonancia magnética o disfunción cognitiva] fueron tratados con antiinflamatorios y terapia antitrombótica durante una mediana de 6 meses y luego se sometieron a una ETE repetida, Doppler transcraneal, resonancia magnética cerebral y pruebas neurocognitivas para la respectiva reevaluación.

Las vegetaciones de valvas disminuyeron en número, diámetro y área (todas p ≤0.01); la regurgitación valvular asociada mejoró significativamente (p = 0,04) y el engrosamiento valvular no progresó (p = 0,56).

En 13 (76 %) pacientes, las vegetaciones valvulares o la regurgitación valvular se resolvieron o mejoraron en número y tamaño o en ≥1 grado, respectivamente, en comparación con 4 (24 %) pacientes en quienes las vegetaciones o la regurgitación valvular persistieron sin cambios o aumentaron de tamaño o en ≥1 grado (p = 0,03).

Además, la microembolia cerebral, la perfusión cerebral lobar y global de la sustancia gris y blanca, la carga de lesión cerebral isquémica y la disfunción neurocognitiva se resolvieron o mejoraron significativamente (todos p ≤0,04).

Aunque se estudió una población pequeña, hasta donde es sabido, este fue el primer estudio integrado clínico, de laboratorio y de imágenes multimodales, transversal y longitudinal que demostró un efecto beneficioso de la terapia médica para la endocarditis de Libman-Sacks y su compromiso cerebrovascular asociado. .

Aunque la terapia médica no fue controlada ni estandarizada, la terapia antiinflamatoria y antitrombótica utilizada en el estudio se ajustó a la práctica clínica estándar y a las recomendaciones para el tratamiento del LES y las ECV del American College of Rheumatology y la European League Against Rheumatism.

Además, un grupo controlado con placebo puede no ser éticamente factible.

Dado que solo 4 (22%) pacientes tuvieron insuficiencia valvular de moderada a grave, el efecto de la terapia médica sobre la disfunción valvular avanzada pudo estar subestimado.

Sin embargo, las tasas de prevalencia de disfunción valvular significativa descritas en este estudio fueron similares a las reportadas en series previas y generalmente fueron más bajas que las de ECV embólica en la endocarditis de Libman-Sacks.

Como conclusiones. los hallazgos de este estudio sugirieron que la endocarditis de Libman-Sacks y el compromiso cerebrovascular agudo asociado a menudo se resuelven o mejoran significativamente con la terapia convencional antiinflamatoria y antitrombótica.

Estos resultados abogan por un enfoque multidisciplinario y un ensayo inicial de terapia médica con un seguimiento clínico estrecho y nuevas imágenes antes de considerar la cirugía valvular de alto riesgo.

Sin embargo, se necesita un estudio transversal y longitudinal aleatorizado más grande de la terapia antiplaquetaria versus anticoagulante combinada con la terapia antiinflamatoria estándar para confirmar estos hallazgos.

* Roldan CA, Sibbitt WL Jr, Greene ER, Qualls CR, Jung RE. Libman-Sacks endocarditis and associated cerebrovascular disease: The role of medical therapy. PLoS One. 2021 Feb 16;16(2):e0247052. doi: 10.1371/journal.pone.0247052. PMID: 33592060; PMCID: PMC7886205.